第10章 内科病证（10） (4)
（方解） 疼痛三两三方中首选当归，甘温而润，辛香善走，既能补血又可行血；二选川芎，辛温香窜，走而不守；正如《本草求真》云“养血行血无如当归，行血散血无如川芎”，两者合用，且用量均重达30g，其功效倍矣。又选忍冬藤以通经脉、调气血；穿山甲性善行散，能活血化瘀，软坚散结，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七可通脉行瘀活血以止痛。诸药相伍，共奏和血祛风、通络蠲痹之功。方中血分药之多，用量之大，充分体现了“治风先治血，血行风自灭”的要旨。张老师治疗风寒湿痹多加桂枝、白芍，意在取桂枝解肌表风，温通经络，白芍能和血脉，收阴气，二者相配，一散一收，调和营卫，能使表邪得解，里气得和。
（验案） 耿某，女，36岁。全身关节疼痛11年，近3年出现肌肉胀痛走窜，肢体痉挛麻木，四肢厥冷，每晚需以热敷方能入睡。某医院诊为类风湿关节炎，多医迭治，屡进温经散寒、和血祛风、利湿之品，均告无效。1992年4月求治于张炳厚老师，来诊时关节痛剧，已不能行走，以平车推入。诊其脉弦细，舌质淡红而少苔。追溯病史，11年前产后1周，因故在室外劳累过度，而突发踝关节疼痛、肿胀，未及时治疗，后骤发全身关节剧痛，手指、足趾及双膝关节肿胀、疼痛、僵硬，肢体行动不便，当时查血沉85mm/h，类风湿因子阳性，双手关节X线片提示：类风湿关节炎性改变。服用布洛芬等消炎镇痛药病情缓解。
后又因劳累而病情加重，服用西药无效。3日前因遇风全身疼痛加重，活动不利。四诊合参，诊为风寒痹证，营血大亏，血不养筋，拟“疼痛三两三方”加减：当归、川芎、忍冬藤各30g，炒穿山甲、桂枝、白芍各10g，炒白芥子15g，炙麻黄6g，生黄芪40g，白花蛇1条，三七面2g（冲服）。每日1剂，早晚分服。3日后复诊关节疼痛有所减轻，但肌肉走窜胀痛加剧，夜间尤甚。追问病人，既往每逢情绪波动即出现胸胁四肢走窜胀痛，遂于前方加生制香附各15g，白术20g，3剂继服。药后疼痛大减，唯双手麻胀如故。3诊仍以前方加桑枝10g，制马钱子0.3g（冲服），并嘱其有效长服。1年后随访，关节疼痛缓解，血沉15mm/h，类风湿因子阴性。
（按语） 风寒湿三气杂至合而为痹，故临证当辨风、寒、湿轻重而用药。风气胜者为行痹，风为阴中之阳，中人最速，其性善走，窜入经络，故发病范围广，往往全身尽痛。治宜养血荣筋为主，通络祛风为次。祛风当选防风，而上举病案以血虚血瘀为主，未用防风，充分体现了治风先治血的奥理。寒气胜者为痛痹，寒为阴中之阴，乘其肌肉筋骨之间，营卫闭塞，筋骨拘挛，不通则痛。治宜温经散寒，应首选附子、川乌、草乌、干姜。而上举病案，虽四肢厥冷而未用姜附之品，是因患者阴血大虚，恐其辛热重劫阴血，而重用黄芪代之。湿气胜者为着痹，其症见重着难移，湿从土化，病在肌肉而非筋骨。上举病案，因有肌肉走窜胀痛，故重用白术健脾以祛湿痹而行津液。本例虽为风寒湿痹，但缘为产后中风，加之病史长久，故重在血虚，实为血痹。
治痹重用黄芪是张老师治痹证的又一特色，此是效仿王清任补阳还五汤之意。认为重用黄芪不在补气而在通阳。黄芪能升阳通阳，走而不守，特别能通达卫阳而固表，兼可利水消肿；与当归配伍又可旺气生血，固表以御邪。
善用引经药是张老师治痹的又一特色，根据病情、病位酌情选用1～2味引经药，往往可收到佳效，但其用量宜轻不宜重。如上案用穿山甲通行十二经以为全身引经药，手麻胀以桑枝引诸药达上肢等。
气为血帅，气行则血行，气滞血瘀者，必须行气。本案一诊效果欠佳，二诊细问病人，知既往每因情绪波动而出现胸胁、肢体走窜胀痛，故加生制香附各15g，果然效果卓著。香附平而不寒，香而能窜，治一切气，特别适宜妇女肝气郁结引起的诸证；生香附清轻，其气上行，上至胸隔、外达皮肤；制香附重着，其气下降，下走肝肾，外彻腰足，二者并用，效贯全身。
张老师治痹还善用虫类药物，此类药物能活血化瘀，通经活络，搜剔诸邪，力专效宏。上举病案除用穿山甲外，还加用了白花蛇，此药能搜风通络化瘀，尤其以追骨搜风力最强，能和缓因神经病变而引起的拘急、抽搐、麻木等症。张老师根据不同病情还经常选用蜈蚣、蝎子、水蛭、地龙、僵蚕、土元之类，特别强调用全虫，因为全虫足尾头翅俱全，更能活血通络，用这些药治疗诸般疼痛，尤其是久痛，能取得显著效果。
临床凡遇麻木之症，张老师多用马钱子冲服。马钱子有剧毒，为诸医所畏，而张老师使用本药得心应手，分寸之握，效果之捷，妙不可言。
（方源） 张华东．张炳厚老师治疗风寒湿痹经验介绍．北京中医药大学学报，1996，19（5）：41
痹证——除痹逐瘀汤（吕同杰方）
（组成） 黄芪30g，葛根30g，当归15g，川芎12g，红花9g，姜黄12g，刘寄奴15g，路路通15g，羌活9g，威灵仙12g，白芷12g，桑枝30g，胆南星9g，白芥子9g，甘草6g。
（用法） 水煎2遍，兑匀，分2次服。日1剂。
（功效主治） 除痹逐瘀，化痰通络。用于颈椎骨质增生，肩关节周围炎，上肢风湿、类风湿关节炎等。症见颈部发僵，转头受限，头晕，手指麻木，肩、肘关节疼痛、屈伸不利，遇冷加重，舌质淡红，苔白厚，脉濡。证属痰瘀痹阻，正虚邪恋，络脉不通。
（验案） 赵某，男，60岁。1991年10月23日初诊。颈部发僵10年。右上肢经常麻木，颈部不易大转弯，口黏，口干，不欲饮，咽部异物感，有时吐少量白黏痰，与气候变化无明显影响。颈椎拍片示：颈4-6椎体唇样骨质增生。舌质淡红，苔白，脉弦滑。他法久治，效果欠佳。予以除痹逐瘀汤，水煎服，日1剂，10余剂，诸症较前明显减轻。后继服40余剂症愈。随访一直未再犯。
（方源） 《临证经验荟萃》
痹证——通经逐瘀汤（吕同杰方）
（组成） 黄芪30g，桂枝15g，川芎12g，当归15g，白芍30g，丹参15g，牛膝21g，红花9g，独活15g，威灵仙12g，刘寄奴15g，山甲珠10g，路路通15g，甘草6g。
（用法） 水煎2遍，兑匀，分2次服。日1剂。
（功效主治） 益气活血，通络止痛。主治：腰、膝骨关节增生性炎症，风湿、类风湿关节炎。症见腰痛，双膝关节疼痛，或有骨质摩擦者，双下肢麻木、屈伸不利，活动加重，舌质暗红，苔白，脉弦者。证属气虚血瘀，经络痹阻。
（验案） 张某，女，66岁。1993年2月3日初诊。素患腰椎骨质增生多年，近半年来腰痛加重，右腿呈阵发性过电样刺痛，双腿活动不利，时常卧床不起。气候变冷加剧。大便偏干，小便频。舌质淡红，有瘀点，苔白。脉弦细。西药消炎止痛，久治不效。予以通经逐瘀汤加附子12g，寸云24g，温肾助阳，润便缩尿。水煎，日1剂。停服一切西药。服药6剂，诸症明显减轻。继服20余剂，诸症愈。
（方源） 《临证经验荟萃》
痹证——益气逐瘀汤（吕同杰方）
（组成） 黄芪60g，白术30g，附子12g，生地黄30g，白芍30g，生石膏30g，金银花藤30g，桂枝12g，牛膝21g，制川草乌各9g，防风12g，路路通15g，炙甘草15g。
（用法） 水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。
（功效主治） 益气养阴，温通血脉，清热通络。主治：风湿、类风湿关节炎，对称性大小关节红肿、疼痛或变形，活动受限，遇冷加重，发热汗出，乏力气短，面色萎黄，口干、舌质红，苔黄，脉细数。证属气阴两虚，寒热错杂。
（验案） 冷某，女，31岁。1992年12月2日初诊。患者肢体大小关节对称性肿痛4年。每受凉加重，曾多次因关节肿痛剧烈伴发热、血沉快、抗“O”增高而住院治疗。每予中西药物（消炎痛、布洛芬，泼尼松以及中药清热解毒等）治疗后，症可暂时缓解，但经常反复。目前四肢关节粗肿变形，失去劳动能力，关节疼痛，受凉及劳累疼痛加剧，乏力、自汗，口苦口干。舌质红苔薄黄。脉细数。予以益气逐瘀汤，加重石膏用量60g，加知母15g，连服10剂。关节肿痛明显减轻。后因白带多、月经量少、错后，活动后自汗、极度无力。原方重用黄芪120g，加云茯苓30g。继服30余剂，诸关节肿痛消失，能参加轻度体力劳动，同时体力增加。自汗、月经、白带均痊愈。后访一切感好，病未反复。
（方源） 《临证经验荟萃》
痹证——滋肾逐瘀汤（吕同杰方）
（组成） 熟地黄24g，何首乌24g，附子12g，桑寄生15g，怀牛膝15g，当归15g，山甲珠10g，威灵仙15g，川芎15g，白芍15g，路路通12g，甘草6g，麻黄3g。
（用法） 水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。
（功效主治） 益肾，活血，通络。主治：老年颈、腰椎骨质增生，类风湿关节炎关节变形等久治不愈。伴头晕、耳鸣、健忘，腰膝酸软无力，小便清长。舌质淡红，苔白，脉沉细。证属肝肾不足，络脉痹阻。
（验案） 王某，男，61岁。1990年8月20日初诊。患颈、腰椎骨质增生10余年。双下肢及手指经常沉重麻木，劳累加重。伴头晕耳鸣，多梦，怕冷。舌质暗红、苔白。脉沉细。曾长期服大活络丸及抗骨质增生药，只能缓解暂时症状。症反复发作。予以滋肾逐瘀汤，水煎，日1剂，服药40余剂，诸症消失。随访3年未犯。
（方源） 《临证经验荟萃》
痹证——石氏牛蒡子汤（石幼山方）
（组成） 牛蒡子9g，白僵蚕9g，白蒺藜9g，独活9g，白芷3g，秦艽6g，制半夏6g，桑枝9g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 化痰消肿，祛风散结。主治周身四肢麻痹酸楚，牵强掣痛，关节不利等证。
（方解） 方中牛蒡子与僵蚕，是一对重要的配伍，也是本方的主药。牛蒡子，祛风化痰，消肿散结，清热解毒，能升能降，通十二经络。僵蚕，散风化痰，止痉解毒，散结软坚。两药均为散风化痰之品，但牛蒡子偏于祛外感之风痰，僵蚕重于散内生之风痰，相互配合，相得益彰。白蒺藜能祛风破结。独活、秦艽以祛风湿、解挛急。白芷既能祛风燥湿，又能消肿止痛。半夏，燥湿化痰，消痞散结。桑枝以祛风通络。
（加减） 石氏认为病久则多虚实夹杂，可随症加味应用，或合黄芪、当归益气养血，俾气血充养而助化痰湿；或入草乌、川乌、细辛温经散寒，以温化痰浊除凝；或佐健益脾肾之品，益脾肾健益，则温养气血之本源，使痰湿无以复生。牛蒡性滑利，对气虚便溏者不宜施用，当先益气健脾，脾胃得健，始能用之。石氏在治疗“痰湿入络”之类病症，常以牛蒡子汤合万灵丹用之。万灵丹为《伤科补要》方，常用于外科痈疽和破伤风等症，功能散风化湿，活血解毒。从临床观察其消散、退肿功效颇佳。后因药源紧张，药厂暂停生产，故不再用。
（验案） 葛某，5月前身热后，颈项板滞作痛，俯仰回旋不利，逐步增剧，引及右肩背疼痛，前臂手指酸麻。经X线摄片为：颈椎5、6肥大增生，颈椎退行性改变。方拟：炒牛蒡子、炙僵蚕、白蒺藜、防风、羌活、独活、钩藤、当归、青皮、陈皮、川续断、细辛、川芎、红花、海风藤、白芷。经3诊治疗，疼痛酸麻大见好转。1年后因看其他病来诊。谓疼痛早除，有时偶有酸楚牵掣，再予活血、益气、和络之剂以巩固疗效。本案系身热后，风邪未清，气血失和，与痰湿互阻滞留经络而致，以疏风活血，化痰通络。用牛蒡子汤合川芎茶调散治之。
（按语） 本方是石氏伤科专治损伤之后，风寒痰湿入络之症的一张验方。石氏善用牛蒡子，常以牛蒡子汤为基础，临证加减变化治疗伤科杂病。并认为：这类病症以轻度损伤为诱因，或由积劳、过劳所致，症见局部漫肿、疼痛或有筋结筋块，酸楚麻痹，活动不利，或有发热等全身症候。可统称它为“痰湿入络”。人之血气流行，无一息之间断，如有壅滞、津液凝积，则聚而成痰。而痰涎之为物，随气升降，无处不到，入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项、胸背、腰脊、四肢牵引隐痛。聚于局部为肿为块。治当豁痰通络为要。以牛蒡子、僵蚕配合为主，多有良效。
（方源） 《上海历代名医方技集成》