第六章 肝胆病症 (13)
其中沉香、乌药顺气降逆，香附疏肝解郁，陈皮、半夏、胆星利气化痰，菖蒲、远志开窍安神，更由于气郁之痰多与脾湿有关，故用苍术、茯苓益脾燥湿。肝气上逆必致风火亢盛，故用龙贝齿、天麻之类镇肝熄风，并以牛黄清心丸加强开窍醒脑的作用。二诊以后，不但气机得到舒展，而且心神渐复，肾气渐立，病情趋向稳定。案中说“凡中风不论真、类，神气智慧，要以三日为期，久昏不清，未易图也”，确是经验之谈。今三剂而神渐清醒，这是本证所以能较快恢复的机兆。有学生问在第三诊方中用细辛的作用是什么，按细辛为手少阴引经药，其气辛香，用以佐星、夏、菖蒲，祛心经蒙蔽之痰，且用黄连清心经之热，兼制细辛之温，一温一寒，相反相成，恰到好处。本案以调气化痰为主，与治疗一般中风不同，平肝熄风药用得很少，只处在佐使地位，但是同样取得较好的疗效，使这危重病症转趋坦途，充分说明了“辨证求因”在中医临床上的重要作用。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——宋爱人》
医案九
患者某，女，55岁，住武汉市武昌区，某商店售货员。1977年10月某日就诊。数月前突然中风卒倒，昏不知人，移时苏醒后，即见右半身活动失灵，不能运动，口部向左歪斜，言语不清晰，苔白腻，脉沉弦。乃风痰壅阻于身半，气血不养，为“偏枯”之病，治宜利窍祛壅，化解风痰，拟导痰汤加味：胆南星10克防风10克茯苓10克法半夏10克炙甘草10克陈皮10克炒枳实10克石菖蒲10克白附子10克白僵蚕10克远志8克（去骨）上11味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。
（按）《素问·调经论篇》说：“血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死，气复反则生，不反则死。”风痰阻窍，气血逆乱，神识昏蒙，不能自持，则见突然中风昏倒，不省人事，是乃古之所谓“痰中”也。移时脏腑气复，故苏醒。其神志呈已清醒有知，然风痰仍阻塞于身之右半，经脉不通，失其血气之濡养，故患者右侧半身不遂，右颊邪伤而皮肉筋脉缓纵，左颊无邪则皮肉筋脉相引而见急，故口颊喎戾而向左侧歪斜。《素问·阴阳应象大论篇》说：“心主舌。”又说：“心在窍为舌。”且心手少阴之别络系于舌本，风痰壅窍，心脉受阻，则语言为之不利。风痰内郁为病，故苔见白腻而脉见沉弦，导痰汤方加味，用南星、半夏、白附子、僵蚕、防风化痰祛风，菖蒲、远志开窍祛痰，甘草、茯苓健脾渗湿，以净生痰之源，积实、陈皮行气，以佐南星、半夏等药之化痰，断断续续服药数十剂，时经半年多而病愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——李今庸》
七、颤证
医案一
张某，男，11岁。1980年3月2日初诊。患者于去年秋天，头项无故摇动，逐渐加重至大摇不休，除入睡时摇动暂止外，醒后即又发作。经多处医院治疗，收效甚微，后转我院诊治。检查：患儿精神尚好，脉弦稍数，舌红无苔。证属：肝风内动，浮阳上越所致。治疗：镇肝潜阳，熄风柔痉。方药：生牡蛎24g，白芍15g，鳖甲9g，僵蚕6g，地龙6g，全蝎3g，稀莶草30g，钩藤9g，牛膝9g，羚羊角粉1.5g（另包冲服）。3月5日复诊：服上药2剂后，头摇已止，唯食欲较差。上方减鳖甲、羚羊角粉，加鸡内金、扁豆、山楂，又服2剂愈。
（按）内经云：“诸风掉眩，皆属于肝”。盖肝为木脏，肝木失和而风自肝起，风动则木摇，故头摇不止。用牡蛎、鳖甲益阴潜阳；稀莶草、钩藤、羚羊角平肝清热；僵蚕、地龙、全蝎熄风镇痉通络；再加白芍柔肝缓急；牛膝引药下行。全方共奏柔肝熄风，镇痉除风之功而头摇症愈。（原载《中原医刊》1983年第4期）
引自《张鸛一医案医话集》
医案二
陈某，女，64岁，农民。1978年l0月8日初诊。患消渴病已3年余，每日饮水达四、五暖瓶（五磅瓶），小便一昼夜15次左右，量多。尿糖、血糖试验均为阴性。自去夏以来，口唇颤动，不能自制，无片刻休止时，且影响进食。其子侄辈皆医生，累治无效。遂来就诊：患者口燥咽干，思饮不已，胸部痞塞，食欲日减，头晕身倦，心烦盗汗，望其舌鲜红无苔，诊其脉弦强而数，但重按无根。证属阴虚火浮，肝风扰脾。治宜补阴纳阳，濡肝益脾。处方：大熟地45g，枸杞子30g，白术30g，山药30g，党参15g，肉桂9g，附子9g，干姜6g，牛膝15g，破故纸15g，益智仁15g，菜菔子15g，鸡内金9g，天麻9g。3剂，水煎服。10月12日复诊：渴饮大减，每昼夜只需一水瓶，但嘴唇仍颤动不已。上方加稀莶草20g，钩藤20g，白芍15g，胡麻15g以清镇肝阳，熄风止颤。连服7剂，痊愈。至今未再复发。
（按）本病虽有口渴、舌红、脉弦数等症，但不能误认为是实火所致。因脉虽弦数，而重取无根；且病程已迁延3年余，如是实火，早已燎原；况又唇颤不已，显系肝风内动，皆由肾水素虚，不能涵木而风生，阴不能庇阳而火浮所致。故治则重在补肾水，濡肝木。诚如《景岳全书》所云：“凡治消之法，最当先辨虚实……为实火致耗津液者，但去其火，则津液自生而消渴自止；若由真水不足则悉属阴虚，无论上、中、下急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。”方中之所以用桂、附，义在助肾阳蒸水上潮而止渴，又能引浮火下行以归元，一箭而得双雕。二诊渴减而唇仍颤动，因唇属脾，颤动为肝风、肝阳未潜，扰脾不已之故也。所以加入稀莶草、钩藤、自芍、胡麻以柔肝熄风。全方调配合法，故仅用药十帖而多年痼疾告愈。（原载《河南中医》1982年第1期）
引自《张鸛一医案医话集》
医案三
郭某，女，76岁，干部，病历号122821，1993年10月25日初诊。主诉四肢震颤，舌体不自主舞弄3年。其患有糖尿病30余年，近l0年用胰岛素治疗。近几年多次因多发性腔隙性脑梗死住院治疗。遗有左侧肢体活动不便。1990年初，出现四肢不自主震颤，口唇多动，舌体舞弄不休，静止亦然。神经内科确诊为脑动脉硬化、帕金森病，一直服用盐酸金刚烷胺、美多巴、安坦、氟哌丁醇、喜得镇等治疗。近半年来，肢体震颤抖动及舌体舞弄加重，尤以左侧明显。近3月来口舌溃疡反复发生，遂就诊于祝氏。现观其形体肥胖，汗出较多，口舌多处溃疡疼痛，舌体舞弄不休，口唇多动，四肢震颤，不能持物。动作迟缓，行走迈小碎步，语言含混不清，寐差纳呆，头晕乏力，口干欲饮，腰腿酸痛，夜尿4～5次，大便干燥，数目一行。舌红黯，舌下络脉瘀张，脉细弦。辨证：肝肾阴虚，虚风内动，瘀阻脑络，虚火上炎。
治法：滋补肝肾，平肝熄风，化瘀通络，清热解毒。处方：枸杞子10g，菊花l0g，生熟地黄各l0g，山萸肉l0g，山药l0g，牡丹皮l0g，茯苓15g，泽泻l0g，生蒲黄10g（包），丹参30g，升麻10g，桔梗10g，白头翁30g，金银花10g，连翘10g，北沙参15g，麦冬10g，五味子10g。每日1剂，水煎服。服药半月，未再口腔溃疡，口干、弄舌均减。以上方加减服药2月，1994年2月21日复诊时诉其弄舌、震颤同前，畏寒肢冷，口舌干燥，小便不畅，大便干燥，舌黯红，脉弦细。辨证：阴阳两虚，肝肾不足，虚风内动。治法：协调阴阳，补益肝肾，平肝熄风。
处方：桂枝l0g，白芍l0g，炙甘草6g，生龙骨30g（先下），生牡蛎30g（先下），生熟地黄各l0g，山萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，枸杞子l0g，川断15g，钩藤10g，白头翁30g，丹参30g，升麻l0g。每日1剂，水煎服。1994年4月28日复诊。服上方1个月，其畏寒肢冷及尿不畅消失，震颤弄舌亦好转，乃停服氟哌丁醇、安坦、仅服金刚烷胺与美多巴，继服1月，今来诉说震颤、弄舌又重，头晕头痛，乏力口干，舌黯红，脉弦滑。辨证：瘀阻脑络，引动肝风。治法：活血化瘀，平肝熄风。
处方：当归l0g，川芎l0g，生地黄10g，赤芍l5g，桃仁l0g，红花l0g，柴胡l0g，桔梗l0g，枳壳10g，牛膝15g，钩藤l5g，白头翁30g，山萸肉10g，枸杞子10g，五味子l0g。每日1剂，水煎服。连服上方60余剂，右侧肢体控制，弄舌大减，已无咬舌现象，语言明显清楚，下肢有力。守方加鸡血藤30g、稀莶草l5g，再服30剂，1994年l0月24日随诊时舌体舞弄已不明显，肢体未见明显震颤，精神体力均佳，唯感口干思饮，大便干燥。嘱守方加肉苁蓉20g、制首乌l5g，再服1月，随诊至今，病情稳定。
（按）帕金森病属于中医学“震颤”、“弄舌”等病证范畴。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。孙氏《赤水玄珠》说：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能住持，风之象也。”并谓“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能灭盛火，极为难治。”系指中老年者，肝肾精血渐衰，真元本虚，或因风寒痰火阻滞筋脉；或因精血不足，筋脉失荣；或病久入络，瘀阻脉络等致津血不能荣筋脉而生风震颤。祝氏治疗本病常以杞菊地黄汤合桂枝加龙骨牡蛎汤化裁以滋补肝肾、调和阴阳、潜阳熄风和活血化瘀等为基本原则。
本案据证先施杞菊地黄汤合生脉饮等滋肝肾、熄肝风、清热毒，令水火相济而风熄，故舌疮、弄舌、口干减矣；继之以桂枝加龙骨牡蛎汤合杞菊地黄汤加减以滋肝肾、和阴阳、熄肝风，阴阳和而风木静，故肢冷去，震颤轻也；终以血府逐瘀汤加益肝肾之山茱萸、枸杞子、五味子等药和平肝熄风之钩藤等药治之，重在化瘀通络，“血行风自灭”，标本并治，乃获良效。方中白头翁配钩藤之用，系祝氏对药经验，他据《本草备要》之论白头翁“有风不动，无风自摇，其相像肝，治血热风动”之说，与平肝熄风药钩藤相伍，每有增强清热平肝，熄风解痉之力。故常用于治疗帕金森病、甲亢和血热动风等病证。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案四