第四章 肾系病证 (14)
史某，48岁。因小便混浊，呈乳白色9月余，于1961年7月26日来院诊治。患者于1959年10月突然发现小便如乳白状，有时呈粉红色，混浊不清，并混有胶状凝块。卧床休息后尿色可转淡，但稍事活动后即又出现乳白色尿，曾住北京某医院检查，诊断为“乳糜尿”，经中西医治疗均无效，首次来我院诊治时，携带当日晨尿1瓶，状如乳糜，并混有条状胶样凝块。病后常感腰部酸痛，疲乏无力，食纳尚可，口不觉干。检查：发育营养中等，面色萎黄，唇色暗黑，心、肺、腹均正常，四肢亦无异常，舌苔黄腻，脉弦细而数。诊断：乳糜尿。辨证：膀胱湿热气化失司治法：先通利后滋肾，处方：黄柏12克，知母12克，肉桂3克，萆薢9克，茯苓12克，车前子9克（包），赤小豆60克（打），蒲公英18克，甘草9克，红人参末0.9克（分冲）。
结果：上方每日1剂水煎分2次服。共进10剂，每日晨起尿色已转淡，但活动后仍有乳糜尿及胶状凝块出现。于原方中加糯稻根30克。并用海金沙30克，川军15克共研细末，每日取4.5克用鸡蛋清调服。服药5天后，在活动2小时以上才出现乳糜尿，而且混浊程度也较前减轻。再服7天后尿色已转正常。虽然每日晨起步行1公里，乳糜尿也未再出现。上方治疗1个月后，仅在活动过多时，尿方显混浊，但已无胶状凝块，再以前方加生地黄24克，萆薜减为3克。另海金沙、川军未每日改服3克并加服杞菊地黄丸，每日2次，每次1丸。治疗2个月后病情显著好转，乳糜尿未再出现。腰痛消失，精神转佳，开始恢复工作。停服汤剂和药粉，每日服六味地黄丸或知相地黄丸1丸，共服3个月，己于1962年6月在北京某医院全面复查，结果均属正常，步行10余里亦无乳糜尿出现。3年后随访，乳糜尿未再复发，身体健康。
（按）本例面色萎黄，腰痛无力，系肾虚表现，乳糜尿，苔黄腻因湿热蕴结膀胱，气化失司之故，先投清热利湿之剂，用滋肾通关丸加味，知柏、萆薢、蒲公英、车前子、赤小豆均为清利湿热之品，其中赤小豆用量60克可打碎后用药汤煮烂后服用，提高清利之效，又可防止煎煮时糊底。红参、茯苓相配，健运渗湿；车前子、肉桂相配，气化泄湿；海金沙、川军相配，分利两便，给湿热以出路，此均为先师独特配伍。气化、健运、通利、渗泄，膀胱湿热岂能不清。病情好转，乳糜尿消失，表明湿热已清，但应善后巩固防止复发，故以知柏、地黄和六味地黄滋肾之丸药缓图，连服3个月之久，随访3年未见复发。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之叶心清》
医案十一
杜某，女，28岁。初诊：1966年10月5日。主诉：尿如乳汁已4个月。现病史：4个月前发生尿如乳汁，并带成条成块透明如凉粉状之物，伴腰膂坠胀酸痛，头晕目眩，精神疲乏，气短音低，纳食不香。检查：脉沉迟而细，舌苔灰厚而滑，形容憔悴，身体瘦削，神色萎靡，气短音低。分析：综合脉证，似属肾脾先虚，寒湿侵袭，久羁不解，累及奇经之任、督、带三脉。治则：温肾补脾，散寒泄湿。处方：炙黄芪、党参、白术、萆薢、杜仲、菟丝子各15克，干姜、益智仁、炙甘草、贯众、升麻各10克，白芷12克，茯苓25克。5剂。二诊：1966年10月10日。服药后，混浊尿液转淡。曾出现一次尿色正常，为以前数月所未见。但脉色如前，想脾肾亏虚已久，寒湿过重，须大剂温补为宜。
处方：仍宗原方，炙黄芪、党参、萆解、菟丝子各加15克，干姜、益智仁各加10克，5剂。三诊：1966年10月17日。初有黄色素状透明物.后来尿色完全正常。七日来，未见乳糜尿，眩晕腰痛大减，脉象缓和，灰苔转白，神色均佳，是温补分利已效。方药：仍宗上方，加炙升麻10克。一日1剂（10剂）。四诊：1966年11月20日。续服上方16剂，尿色完全正常，神气色脉均佳，月来纳食甚香。近数日来，口味呆钝，视舌苔中心浊厚，口唇焦干起皮，此食滞脾弱之征。因脾主肌肉，其华在唇，食滞于中不消，则酿热化燥，故唇日出现皴揭焦干起皮现象，拟以前方增减，加入消导之味。处方：黄芪、茯苓各15克，白术、神曲、贯众炭、知母炭、狗脊、枳实、谷芽、益智仁、焦山楂、萆薢各10克。3剂。另：照本节方药并5剂共末蜜丸，每服10克，一日2次，温开水送下，以巩固疗效。
（按）患者尿如乳汁，尿中间有条状、片状之胶状凝固物，自觉腰酸腿软，头昏目眩，甚则面色萎黄，身体瘦削。本病为脾肾阳虚，湿浊下注，或血丝虫感染。治以温补脾肾，散寒利湿。注：本病为脾肾阳虚，湿浊壅盛，或感染血丝虫，久病损伤脾肾之阳，致湿浊下壅引起。本方用大补元阳、甘温益气之黄芪、党参、白术、茯苓、甘草；佐以补火逐寒、辛温大热之干姜、益智仁；滋肾补肝、甘温辛润之杜仲、菟丝子；散风除湿、苦寒辛温之升麻、白芷、萆薢。而萆薢又有治失溺遗浊，分利小便之功能。更加一味能治崩中带下、解毒杀虫之贯众。组合成方，用于治疗乳糜尿，通过实践，较其他药方疗效为好。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之张梦侬》
九、耳聋、耳鸣
医案一
王某某，男，53岁。初诊：1994年3月16日。患者因恼怒，八天前突发右侧耳鸣，其声甚大，如闻潮汐，头部轰响，右侧颐部灼热雨胀，吞咽时耳内捣捣作响，以致不闻外声。西医诊为“急性非化脓性中耳炎”与“传音性聋”。患者夜寐不安，晨起咳吐黏痰，两目多眵。舌红，苔白，脉弦滑小数。辨为肝胆火盛，循经上攻耳窍。治宜清泻肝胆，养阴通窍。疏方：连翘10克，柴胡16克，漏芦10克，白芷8克，玄参15克，丹皮l0克，夏枯草16克，天花粉10克，黄连8克，黄芩4克，生石决明30克，牡蛎30克。服药三剂，耳鸣大减，能闻声音。七剂服完耳鸣自除，听力复聪。再以柔肝养心安神之剂以善其后。
（按）耳鸣耳聋之患，当辨虚实。一般而言，暴病者多实，久病者多虚，病在肝胆少阳者多实，病在肾脏少阴者多虚。本案耳鸣耳聋起于恼怒与情志不遂，突然发作，则为实证可知。盖恼怒伤肝，疏泄不达，使肝胆气机郁滞化火，少阳胆经“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”，少阳胆火循经上攻，火盛气逆，闭塞清窍，故突见耳鸣如潮，耳聋不闻。《医贯》引王节斋云：“耳鸣盛如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治不效。¨…大抵此证多先有痰火在上，又感恼怒而得，¨¨少阳之火客于耳也。”火动痰升，充斥头面，扰乱心神，故伴见面热而胀，吐痰，不寐。《罗氏会约医镜》将本类证候谓之“火闭”、“气闭”，其云：“火闭者，因诸经之火，壅塞清道，其症或烦热，或头面赤肿者皆是，宜清之。气闭者，因肝、胆气逆，必忧郁恚怒而然，宜顺气舒心。”故治疗本案以清肝胆之火，兼利肝胆之气为主。方用柴胡、黄芩疏肝清胆，和解少阳；连翘、黄连、玄参、丹皮、天花粉清解热毒，兼养阴津；夏枯草、生石决明、牡蛎潜肝胆之阳亢；漏芦、白芷透窍散邪。本方清中有透，降中能滋，用治肝胆实火上攻之突发性耳鸣耳聋，最为适宜，故获佳效。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
患者，男，43岁。初诊：1998年8月19日因上呼吸道感染，注射庆大霉素后致耳鸣、听力下降一周，伴头胀不舒、胸闷昏聩、神疲乏力、腰酸膝软、夜寐梦扰、舌苔薄、脉濡细，治拟益气补肾为主，佐以升阳泄浊安神。处方：生黄芪20克，潞党参10克，炒白术10克，葛根20克，升麻10克，仙灵脾10克，山萸肉10克，熟地10克，广藿香10克，云苓20克，川芎10克，灵磁石30克（先煎），夜交藤30克，炒枣仁10克，合欢皮l0克，生甘草10克。14剂，每日1剂，水煎服2次，早晚分服。二诊：服药后，病情明显缓减，已无耳鸣、听力有所恢复，头胀、夜寐梦减，但人暮时两颞头痛、咽干燥痛，宗前法，续服14剂因患者系熟人所介绍前来就诊，后经联系，称其药后听力已恢复正常，无任何不适，病告痊愈。
（按）本例为氨基甙类药物对内耳前庭神经毒性所致的药源性病症。臧教授认为此患者为药后毒邪损伤脾肾，使脾胃运化升清失职及肾精受损，脑失滋养所致。方中黄芪、党参、炒白术、升麻健脾益气升阳；仙灵脾、山萸肉、熟地滋补肾精；川芎、藿香、云苓通经泄浊；磁石、夜交藤、枣仁、合欢皮安神，诸药合用共奏益气补肾、升阳泄浊安神之功，故能奏效。
引自《臧堃堂医案医论》
医案三
阎某，男，83岁。2004年3月16日就诊。主诉：眩晕、耳鸣（持续时间不详）。耳鸣似马达声连绵不绝。伴见症状：时有手麻木、腰酸腿抖。余有咳嗽、涕少。纳可、眠安、便调。舌暗红苔黄，中部厚腻，脉弦滑。既往高血压、脑梗死后遗症病史。西医诊断：高血压；脑梗死后遗症。辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢，并伴痰浊瘀血。治法：滋补肝肾，镇肝熄风，辅以化痰活血通络。处方：镇肝熄风汤加减。川楝子10克，青蒿10克，龟甲10克，玄参15克，代赭石20克，牛膝10克，生熟地黄各20克，地骨皮15克，黄芩10克，知母10克，炒栀子6克，海浮石80克，夏枯草10克，白蒺藜10克，石菖蒲6克，远志肉10克，磁石（先煎）20克，珍珠母（先）80克，桃仁10克，红花10克，地龙10克，天麻10克，钩藤10克。7剂。效果：以此方加减20剂后眩晕、耳鸣缓解。