第四章 肾系病证 (10)
处方：生熟地各15克，砂仁4克，肉桂3克，黄柏6克，龟板15克，山萸肉12克，芡实12克，山药24克，五味子9克，莲子12克，川萆薢15克，通草6克，白芍24克，甘草6克，苍术20克。10剂。每日1剂，水煎服。黄柏胶囊3粒，3次／日，口服。五诊：2003年5月23日，未见遗精，腰酸痛，舌淡红，苔厚腻，脉沉。****检查：精虫少，活动力低下。肾阴亏未复，湿热未尽。拟益肾利湿。处方：苍术24克，川朴9克，白蔻仁9克，茯苓15克，金樱子l2克，芡实l2克，熟地24克，滑石12克，通草6克，杜仲12克，桑寄生15克，益智仁9克，制半夏l2克，琥珀6克，芦根30克，细辛4克。7剂。每日1剂，水煎服。六诊：2003年6月20日，遗精消失，纳可，劳累后时感腰酸，二便调，舌淡红，苔薄腻，脉沉。前方固本通利，益通相合，有效继服，间日1剂。
（按）《诸病源候论·虚劳失精候》：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失。”病机总为肾气不能固摄。导致肾气不固的原因多因情志失调，或房劳过度，****损伤，饮食失节，湿热下注等。此患者先因不良刺激，意注于外，神摇于上，心阳独亢，心阴被灼，伤及肾水，则肝失疏泄，肾失藏精，****不固，精泄于下。兼之既往有附睾炎，湿热下注肝脉，蕴遏生热，亦能扰动相火，疏泄失常。治疗宗明·李中梓《医宗必读·遗精》：“独因肾病而遗者，治其肾，由他脏而致者，则他脏与肾两治之”。
先选左归饮加味滋肾固摄；方中熟地、龟板、山萸肉、山药、菟丝子、怀牛膝滋补肾阴；仙灵脾，枸杞子温补肾阳；川芎、丹参活血化瘀；远志、石菖蒲开窍安神；牡蛎、珍珠母潜镇收敛；大枣和胃；蜈蚣祛风通络。随后因患者附睾炎复发采用程氏萆薢分清饮、四妙散、三仁汤清利肝胆、下焦湿热。方中川萆藤、黄柏清热除湿；白蔻仁、苡仁健脾除湿；泽泻、土茯苓、滑石、木瓜、甘草淡渗利湿，使邪有去路；益智仁、肉桂反佐温阳以促进利湿；苍术、川朴燥湿；川牛膝活血滋肾；荔枝核疏肝理气。最终考虑患者既有肾虚，又有湿热内存，故采用滋补肾阴，清热除湿合法。作者在治疗疾病中，注重引邪外出，喜以芦根、通草、滑石等引湿热从小便而出，达到邪去正安的目的。
医案八
侯某某，男，28岁。工人。初诊（2003年4月4日）主诉：遗精数年。患者未婚，遗精数年，有****史。有梦或无梦而遗，数日一行，夜寐难成，头昏，手心热，大便可，舌淡红，苔腻，脉沉。拟缓急益心肾潜收。给予芍药甘草汤合甘麦大枣汤加味。处方：丹参15克，浮小麦40克，甘草9克，石菖蒲9克，远志9克，五味子9克，南沙参30克，龙骨30克，牡蛎30克，大枣15克，川芎9克，杭白芍30克，麦冬12克，琥珀2克。6剂。每日1剂，水煎服。二诊：2003年4月8日，会阴部发热，口不渴，缓急之品已有小效，心肾两虚，镇安之法之正也。选甘麦大枣汤合生脉饮加味。处方：浮小麦40克，甘草9克，大枣15克，丹参15克，石菖蒲9克，远志9克，龙牡各30克，川芎9克，太子参24克，五味子9克，麦冬15克，知母9克，酸枣仁15克，琥珀2克。6剂。每日1剂，水煎服。
（按）本病的发生由肾气不能固摄，肾虚滑脱，****不固。导致不能固摄的原因，多由情志失调，或房劳过度、****所致，饮食不节，湿热下注等因素有关。病机与心、肝、肺、肾等脏腑功能失常有关，其中与心、肾关系最为密切。病变因心肾不交，阴虚火旺所致多见。清·林佩琴《类证治裁·遗泄》：“凡脏腑之精输于肾而扰于火，动火则肾之封藏不固。”总的治则在上则清心安神，在中则调其脾胃，升举阳气。在下则益肾国精。配合升清、益气、健脾、利湿、散郁、疏肝等法。患者正值壮年，又未结婚，情动于中，思慕****，有****史，令心动神摇，扰精妄泄，此为心肾不交，君相火动之证矣。治疗当以清心安神，滋阴清热。现在患者遗精频发，急须缓急益心肾潜收。
方选甘麦大枣汤、生脉饮等加味以补益心脾，宁心安神，收敛固涩。方中丹参养心安神，活血化瘀；龙骨平肝潜阳，收敛固涩，软坚散结，镇静安神；牡蛎平肝潜阳，收敛固涩；白芍养血敛阴，平抑肝阳；大枣补中益气，养血安神，缓和药性；甘草补脾益气；浮小麦益气、除热、助心气；远志益智安神，散郁化痰；琥珀宁心安神，通淋化瘀；川芎泻肝清热，活血化瘀；五味子敛肺滋肾，生津敛汗，止泻涩精；南沙参养阴清肺，除虚热；麦冬清心润肺，养胃生津；石菖蒲辟秽开窍，宣气逐痰。本病仅赖药物治疗难奏全功，《景岳全书·遗精》：“遗精之始，无不病由乎心……及其既病而求治，则无当持心为先，随后随证调理，自无不愈，使不知求本之道，……，盖亦几希矣”。此外，生活调理，心理治疗也不可偏废。
引自《戴裕光医案医话集》
医案九
张某，男，20岁。初诊1958年4月7日。有梦遗泄，口气较重，牙痛，胃脘不舒，苔腻，脉弦滑。湿热下注而复上冲。拟猪肚丸加昧。处方：肥知母一钱，川黄柏八分，藿佩梗各一钱半，旋覆花一钱半（包煎），煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，猪肚丸三钱（包煎）五剂。二诊：遗泄止，牙痛除。脘中不舒，胃纳不香。转方疏肝和胃。处方：紫苏梗一钱半，焦白芍二钱，川楝子二钱，煅瓦楞五钱，煅白螺丝壳四钱，陈广皮一钱半，春砂壳八分，佛手干一钱半，左金丸五分（吞），四剂。
（按）青壮年遗泄频繁者，多属心、肝之火旺盛，或则湿热下注，扰动精室，不宜多用固涩。此例程老选用猪肚丸合知母、黄柏等治之。猪肚丸系刘松石方，其中猪肚甘温补胃泄湿，白术甘温健脾而胜湿，牡蛎咸寒清下焦，苦参苦寒清热而坚阴，全方不用固涩，治湿热遗精，颇能见效。患者兼有牙痛、口气较重等胃热征象，以清热（知母、黄柏、苦参）与化湿浊（藿佩、白术、陈皮）同用，配合很好，所以有效。
引自《程门雪医案》
医案十
杜某，男，22岁，未婚。初诊：1947年12月9日。主诉：患遗精7年。现病史：述1940年始有遗精症，逐渐加重，现频繁遗精，每周四五次，多在梦中发生。伴精神疲乏，头晕目眩，耳鸣耳聋，四肢无力，夜难人寐，多梦纷纭，饮食甚少，动则心悸气短，腰酸背痛，大便干结。检查：脉弦细雨偏数，舌红苔少。分析：患者因****恶习，频繁遗精，导致肝肾阴亏，相火妄动，扰动精室，致封藏失职，****外泄，精血阴液大亏。中医诊断：遗精。治则：培元固本，涩精补气。
处方：熟地、黄芪、山萸肉、煅龙骨、莲须、韭子、益智仁、覆盆子、金樱子、五味子、黄柏炭各100克，五倍子250克，白茯苓、山药各120克，砂仁30克。共炒研极细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次9克，每日3次，空腹时开水送下。二诊：1948年3月15日。服上药后，遗精大减，精神体力好转，头晕目眩、耳鸣耳聋、肢软乏力、腰酸背痛等大见好转。饮食、二便基本正常。但仍时有梦遗发生。诊脉弦细，舌红苔少。仍宗上方加人人参、甘草、天冬各60克，取三才封髓丹之义，降心火、益肾水、滋阴养血。三诊：1948年9月3日。服完上药，各症状均已消失，精神体力均佳。现一月遗精一次，特来咨询：是否继续用药？诊脉柔和有力，舌淡红苔薄白，实乃痊愈之象，嘱可停药。
（按）平人在一月或数月内梦中遗精一至二次，是精满自溢的正常现象。若每周二次以上或每夜遗精，引起头昏、目眩神疲、体倦、腰痛、心慌，这是病态。甚至白日心中略有感触，****即自行流出，此名漏精或滑精，日久失治，则成虚劳。本病多由****恶习，或房事过度而引起肾精亏耗，肾虚不藏。亦有神劳过甚或阴虚劳损所致水亏火旺，火扰精室，封藏失职而成者。治法：戒绝****，节制房事，培元固本，涩精补气。注：遗精日久不愈，导致肝肾阴伤精损，则相火愈炽。故用熟地生精补肾，养血滋阴；黄芪补中益气，长肉生肌；山萸肉温肝补肾，秘气固精；莲须涩精益气，通肾清心；韭子治筋萎遗尿，溺血****；山药治虚劳遗精，降火生津；益智仁摄涎唾，缩小便，涩精固气；龙骨粉安五脏，定魂魄，止梦遗****；黄柏泻膀胱相火，补肾水不足；茯苓能宁心安神，治遗精；覆盆子补肝肾，助命门，治筋萎遗尿；金樱子补脾肾，固精气，治梦泄遗精；五味子益气生精，敛肺滋肾；五倍子治肾虚遗浊，降火生津；加砂仁和胃醒脾，补肺益肾。合和作丸常服。更须自觉戒绝****恶习，节制房事，可望痊愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之张梦侬》
七、阳痿
医案一
李某某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久雨无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。切其脉弦有力，视其舌苔则白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，日苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。处方：柴胡16克，黄芩10克，半夏14克，生姜8克，党参10克，炙甘草10克，白芍15克，枳实12克，大枣7枚。仅服三剂而愈。
（按）年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦满，田苦，心烦，手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，伎巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“少年阳痿，有因于失志者……苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。”故治此证，但宜舒郁，不宜用补，待“阳气舒而痿自起。”本案选小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
张某，男，36岁，素患神经衰弱已l0年之久，头晕神虚，自觉眼冒黑花，虽曾治疗，时轻时重。近1年来，又感腰酸楚，****冷，阳痿，早泄，屡治未效。面色青白，精神疲怠。舌苔薄白，脉沉细无力。辨证立法神经衰弱患之日久，常有阳痿、早泄症状产生，盖肾者生成之本，元气之根，精神所舍，肾气足则志有余，若肾阳虚，则现阳痿、早泄，腰为肾府，故现腰酸楚，肾寒则****冷，治之以温肾、补阳、壮髓之剂，病属慢性，宜服丸药。
处方：海马1具，紫河车60克，紫贝齿30克，生牡蛎30克，石决明60克，阳起石30克，生龙骨60克，仙茅60克，桑叶60克，蛇床子30克，刺猬皮30克，巴戟天60克，砂仁15克，益智仁15克，菟丝子60克，海参60克，阿胶30克，鹿角胶30克，淫羊藿60克，附片30克，野於术30克，吉林参30克，金樱子90克共研细末，怀山药300克打糊为丸，如小梧桐子大，每日早、晚各服l0克9白开水送下。二诊：服丸药1料，共服70日。头晕、眼冒黑花，早泄诸症均见好，面色红润，精神焕发，工作效率增强，配丸药服用。处方：鹿茸片30克，紫河车60克，生龙骨60克，珍珠母60克，蛇床子30克，刺猬皮30克，砂仁15克，益智仁15克，仙茅、仙灵脾各60克，鹿衔草60克，海参60克，菟丝子60克，五味子30克，覆盆子30克，大熟地60克，巴戟天30克，阳起石30克，阿胶60克，白蒺藜60克，甘枸杞60克，车前子30克，山萸肉60克，炙甘草30克。共研细末，怀山药600克打糊为丸，如小梧桐子大，每日早，晚各服6克，本方可服140日，服药期间注意节欲，并应练习体操或练太极拳，以助气血活畅。