第四章 肾系病证 (2)
（按）《金匮要略》云：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。本例小便频数短涩，滴沥刺痛，痛则腰酸，实属淋病之主要临床特征，而其基本病变为下焦气化不利，属少阴四逆散证。但，本案为何首用甘草麻黄汤？少阴证虽有发汗之禁，复有淋家不可发汗之戒；但此例兼有太阳伤寒表实证，故不在此禁戒之例。少阴发汗之禁，乃指“病为在里”而言，一是少阴寒化，阳气已虚；一是少阴热化，阴虚内热。本例不仅表邪郁闭，阻滞气机，加重气化功能失调；而且此证虽属少阴，既非四逆汤证，又非热化证；病虽人里，而阳气未虚。虽属淋病，但既非湿热蓄于膀胱，又非膀胱津液先虚。实属少阴病四逆散证之阳为阴郁，气机不利。今首用《金匮要略》甘草麻黄汤，既可发表散寒；又能通利小便。重用甘草以托之、缓之。再加葱白，通上下阳气，调畅气机。故此方似峻而实稳，内外兼顾，以为前驱。后投四逆散加味，借少阴之转枢，并邪居内外之间，可进可退，时上时下之势，和解而分消之，病遂告愈。
引自《范中林六经辨证医案选》
医案五
患者马某某，女，22岁，回族，未婚，运动员，住内蒙古呼市回民区，1980年5月25日初诊。主诉：尿血、淋漓涩痛两个月。病史：两月前患者曾小便频数，淋漓作痛，治愈后又因赛球而突然尿血，腰部酸痛。化验小便：红细胞满视野，有白细胞、脓球及蛋白等。初步诊断为肾盂肾炎。治疗经过：从开始尿血即用青、链霉素，每日肌注，内服消炎利尿药如呋喃哩啶等，治疗两月，血尿不减。现在症状及治疗：腰酸痛而困，周身乏力，头晕目眩，面色无华，小便频数，且颜色鲜红如血。饮食尚可，大便正常。脉沉弱而微数，苔白。此为下焦湿热，内结膀胱，阴络伤损。由于久患，造成阴虚，故以育阴利水兼止血之猪苓汤加味治之。猪苓10克，泽泻12克，云苓10克，阿胶10克（烊化），滑石15克，生地12克，车前（布包）10克，旱莲草10克水煎二次服，共服六剂。服两剂后，血尿减少，腰痛亦轻六剂尽，看不见血尿。二诊时，因月经来潮，未验小便，又依前方服六剂，化验小便，蛋白微量。6月7日三诊，一切均好，惟呕恶不欲食，改用小柴胡汤两剂而愈。
（按）尿血在《内经》里早有记载，称为“溲血”或“溺血”。所谓尿血，即血如水下。血淋与尿血，同是小便带血，鉴别点是：血淋出于膀胱或尿道，淋则淋涩作痛，血尿出于肾脏，路经膀胱，虽尿血而不疼痛。其病因同是热结下焦。《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》指出：“热在下焦则尿血。”血淋之证，多因热蓄肾与膀胱所致。肾与膀胱为表里，经脉相通，互相影响。此病初起是热结膀胱，其血溺出时，有淋漓不通之象，乃为实证。实证治愈，叉因劳倦伤及肾脏，故腰部酸痛。此证多由肾虚亏损，下焦结热，或内脏损伤，妄行之血渗人胞中所致。
况且又日久血尿不止，已造成肾阴亏虚，故尿色虽鲜艳而如尿长流，绝无滞碍，阴虚阳浮，上扰清窍，故头目瞑眩。当清热滋阴，兼用止血之药，故采用猪苓汤育阴利水而配以生地、旱莲草、车前子滋阴兼清热之品以治之。此方即五苓散去桂、术加阿胶育阴，滑石清热，以治少阴之水热，寓育阴于利水之中，为利小便之润剂。专治因下焦蓄热而致的阴络伤损的尿血、血淋。淡以渗湿，寒能胜热。茯苓甘淡渗脾肾之湿；猪苓甘淡，化气行水；泽泻咸寒胜热，利水通淋而补阴不足，兼泄肾与膀胱之蕴热；滑石甘淡而寒，体重降火，火熄血自不妄行；阿胶甘平滑润，既能通利水道，使热邪从小便下降，又能止血；生地滋阴降火；旱莲草凉肾止血；车前子通利膀胱兼补肾窍。如此热减而血渐止。随后因呕恶不欲饮食，而改用小柴胡汤两剂治愈。
引自《李凤翔临证经验集》
医案六
周某，男，24岁，1967年11月13日初诊。患者5天前拔牙复加劳累后出现恶寒发热，腰痛，尿痛，西医诊为“畸形肾盂肾炎”，经肌注青、链霉素治疗后，寒热消退，他证未除，特请吴教授诊治。患者素有胃疾，体质较弱，刻下小便艰涩，灼痛黄赤，腰酸胀痛，纳呆食少，乏力倦怠，大便干结，舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。尿常规检查：蛋白（＋），脓球（＋），红细胞4～5个／HP。辨证：素体虚弱，湿热结阻，气化不利。治则：清热利湿，散结开郁。处方：当归45克，浙贝母9克，苦参9克g。3剂，水煎服，每日1剂。二诊：1967年11月17日，药后诸症显减，二便畅利。舌苔薄黄，脉弦略数。药已中的，原方再进3剂。三诊：1967年12月12日，诸症消失。舌苔薄白，脉弦细。连续检查尿常规未见异常。
（按）患者体质虚弱，湿热余毒方盛，治疗以恢复肾与膀胱的气化功能为着眼点，处以《金匮要略》当归贝母苦参丸原方作汤剂内服，仅用少量苦参清热利窍逐湿，少量贝母开肾母肺气以助气化，散结清热，大量当归和血润燥，亦防苦参苦燥伤阴。小方小药，恰合病机，平稳妥当，药到病除。淋症患者反复发作多为血虚有热之体，治疗强调伤正气，反对过用克伐之品，着眼于恢复肾与膀胱气化功能是解决祛邪而不伤正问题的钥匙。临证善用当归贝母苦参丸和东垣滋肾通关丸恢复其气化，其在下焦者，用滋肾通关丸；在上焦者，用当归贝母苦参丸。苦参为大苦大寒之品，对素忌苦味者慎用，或加用酸甘矫味之品，如山楂、赤白芍、甘草梢等。
引自《吴一纯杂病精要》
医案七
芦某，女，39岁。初诊：2000年5月24日。连日尿频，尿急，尿痛，小便色黄。舌红，苔黄腻，脉濡数。证系膀胱湿热，气化不利。治宜清热利湿。方选八正散加减。车前子15克，瞿麦15克，篇蓄15克，滑石30克，栀子15克，甘草6克，大黄6克，木通6克，白茅根30克，益母草30克。3剂，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。二诊：服药后尿频、尿急、尿痛减轻。效不更方，守方再进6剂，水煎服。三诊：药服尽后，诸症若释。再进3剂，以巩固疗效。
（按）《丹溪心法》：“淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来，皆属于热也。”又云：“小便滴沥涩痛者谓之淋。”本案为膀胱湿热，尿后余沥，多因湿热蕴结下焦，气化失司，膀胱不约而致。其辨证以尿频、尿急、尿痛、尿色黄或混浊为特征，治宜清热利湿，方用八正散加减。本方为热淋之湿热下注膀胱证的常用方剂。膀胱乃津液之府，湿热阻于膀胱，则小便不利，溲时涩痛，淋沥不畅，甚则癃闭不通，而小腹急满；邪热内蕴，故口燥咽干，苔黄脉数，即丹溪所谓“属于热也”。治宜清热利湿通淋。
医案八
王某，男，66岁。初诊：2004年3月30日。尿频，尿急，尿痛，甚至点滴难通，胸胁胀满，急躁易怒，嗳气则舒，有时嗳气或矢气时，尿亦随之而滴沥。舌红，苔薄黄，脉象弦数。证系肝郁化火，膀胱气化不利。治宜清肝泻火，利尿通淋。方用龙胆泻肝汤加减。茯苓30克，篇蓄30克，龙胆草15克，柴胡l5克，黄芩l0克，栀子l0克，生地24克，当归l0克，叶l0克，木通6克，白茅根30克，益母草30克，郁金15克，海金沙l5克，大黄6克，香附10克，八月札15克，泽泻15克。3剂，水煎服，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。二诊：情绪平稳，怒气外泄，小便涩痛亦减。守方再进6剂，煎服法同前。三诊：述6剂服下，又自动增服6剂，感觉百病皆消，平复如初，嘱其停药。
（按）《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”淋证一病，言火热者，而主郁者少，而临床因“郁”得淋者并非罕见，本案即是。肝属下焦，肝郁化火，火与膀胱之湿相搏，酿成湿热。下焦湿热蕴结，则气化失司，水道不利，尿频、尿急，滴沥涩痛生焉。故治当清肝胆实火，泻下焦湿热，方用龙胆泻肝汤。方中龙胆草泻肝经实火，清泄湿热，柴胡疏肝开郁，并清胆经之热，山栀、黄芩辅佐龙胆草清利湿热，车前子、泽泻、本通通利湿热从下而出，当归、生地养血滋阴，甘草补中益胃，以免苦寒清利之品损伤肝阴及胃气。本方对于肝胆实火，肾经、小肠、膀胱湿热的症候，用之多可取效。下焦湿热蕴结，设小便点滴不通者，可重用笔者经验方黄金汤：大黄l5克，海金沙30克.水煎汁250ml，分2次服，每次服125ml。两次服药间隔2小时，不通更服。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案九
肖某，男，37岁，2003年8月20日初诊（立秋）。病史：患者在1年前因尿频、尿痛、尿道口时有白色黏液附着，在某医院查前列腺液后，诊断为慢性前列腺炎，服用抗生素1月后，症状略有好转，之后因饮酒、劳累、焦虑症状时好时坏。后经友人介绍来门诊，刻下症见：尿频，排尿时灼热涩痛，尿道口时有白色黏稠分泌物溢出，会阴下坠胀痛，小便黄赤，大便较干。检查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：《景岳全书·淋浊》篇云：“淋之为病，无不由乎热剧，无容辨矣。”《辨证录》更加明确指出：“人有小便流白浊者，如米泔之汁，……此症大约得之人房不畅而忍精者居多。
”人房不慎，衣裤不洁，湿热之邪由下窍而人，侵淫于上，蕴滞化瘀；湿热之邪乘虚而人精室，下注膀胱。影响膀胱的气化功能，故有尿频尿痛，排尿灼热，尿道口时有白稠分泌，会阴下坠胀痛，小便黄赤。脉象弦滑，舌质红，苔黄腻是湿热内蕴之象。其病位在精室膀胱，证属湿热下注，瘀浊蕴结。诊断：淋证。湿热蕴结，痰浊阻络证；慢性前列腺炎。治法：清利湿热，化瘀通络。投《医学心悟》萆薢分清饮化裁。处方：萆薢15克，泽泻10克，天竺黄l0克，枳壳l0克，云苓15克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，菜菔子10生苡仁15克，黄柏10克，金钱草30克，丹参30克，王不留行10克，白花蛇舌草30克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服1月后，上述临床症状均消失，复查前列腺已正常。嘱服四妙丸巩固疗效，未再复诊。
（按）《素问·玉机真脏论》云：“少腹冤热而痛，出白。”此类患者尿道口常有米泔样糊状物，滴沥不断，茎中或痒或痛，甚者如刀割火灼，这和中医学的“精浊”相似；大多数前列腺炎患者伴有不同程度的尿频、尿急、尿涩、尿后滴沥不尽等症，这和中医学“淋病”之主症小便急、迫、短、数、痛颇相一致。此案湿热下注结于精室和膀胱，故投萆薢分清饮；为增利湿解毒之力，加萆薢、泽泻、金钱草、白花蛇舌草、生苡仁；再佐枳壳、云苓、陈皮和胃化湿；黄柏坚阴利湿；丹参、王不留行化瘀通络以助化湿；菜菔子祛痰杜绝生湿之源；因便干天竺黄易竹茹。诸药合用，具有清热利湿通淋之功。沈师认为痰湿同源，故温胆汤同样是利湿方，常佐茵陈、泽泻、生苡仁，名曰“茵陈温胆汤”。
医案十
刘某，女，48岁，2003年11月14日初诊（立冬）。病史：患者1年前出现小便不适，下肢浮肿，经某医院诊断为慢性泌尿系感染，口服西药治疗，病情反复，近2个月病情加重，遂来门诊求治。刻下症见：排尿不畅，灼热涩痛，五心烦热，腰痠且痛，少腹不适，下肢浮肿。检查：舌黯红，苔薄黄，脉细数。血压：120／80mmHg，双下肢凹陷性浮肿（＋＋）。尿常规：尿蛋白（＋＋），潜血（＋＋）。辨证：五心烦热，腰痰且痛，舌黯红，苔薄黄，脉沉细为肾阴亏损，相火上扰之征；阴虚火旺，热移下焦，故见小便赤涩；膀胱气化失司，水道不利，则下肢浮肿。其病位在肾膀胱。证属湿热内盛，虚火上扰。诊断：热淋。相火上扰，湿热下注证；慢性泌尿系感染。治法：滋阴降火，泄利湿热。投《兰室秘藏》滋肾通关散加味。