第二章 肺系病症 (1)
一、咳嗽
医案一
高某某，男，58岁，军干。初诊（1987年1月11日）患者嗜烟、饮酒。咳喘反复发作l0余年，每于冬季及气候变化时复发加剧。咳嗽、气促、痰多、胸闷，活动后加剧。多次住我院呼吸内科，诊为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，肺部感染”，经抗菌、解痉、平喘及激素等药物治疗症状可缓解。此次一周前因不慎受凉，咳喘加剧，住呼吸科小房间48床。刻诊：入院后经抗生素、激素等应用，体温已退，但胸闷，咳嗽痰多，质稀呈泡沫状白痰，心悸，气促，纳谷不思，舌质淡暗，苔白腻厚。X线胸片示“慢性支气管炎、肺气肿伴右肺中部阴影”。白细胞计数11×109／L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.2。辨治：此外感风寒，痰浊阻肺，体温虽然已退，但风寒尚未疏解，痰饮未化，法当宣肺疏表，温化痰饮。
宗张仲景小青龙汤加味。麻黄9克，川桂枝9克，制半夏l5克，白芍l5克，北细辛4克，淡干姜9克，五味子9克，炙甘草9克，苏子、梗各9克，杏仁9克，炒枳壳12克，莱菔子10克。3剂。每日1剂，水煎服。二诊（1987年1月15日）前方已进3剂，咳喘大减，原有泡沫痰一小口杯，现只半杯，饮食开始知味，大便已解。效不更方。前方去莱菔子、苏梗，加旋复花12克，代赭石15克，继服3剂。三诊（1987年1月19日）咳喘基本已无，泡沫痰已无，唯背部还听有细湿哕音。纳谷已香。舌淡苔腻大减，脉沉。拟方益肾健脾，降肺化痰。党参l5克，焦白术12克，茯苓l2克，炙甘草9克，制半夏15克，熟地24克，陈皮9克，五味子9克，山萸肉l2克，大枣l2克，砂仁4克，生姜2片c0剂。每日1剂，水煎服。带药出院。
（按）本病例所表现的症候，基本问题是外寒、内饮。正如仲景《伤寒论》所说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤的治则是宣肺降逆，温化水饮，恰对本案病机故效。
引自《戴裕光医案医话集》
医案二
金某，女，54岁，2001年12月4日初诊（小雪）。病史：患者素体肥胖，活动量稍大则感气短。又因上感后咳嗽月余，伴咯痰，色白量多易咯，胸闷气短，无发热，饮食正常，小便调畅，大便稀薄，日行2～3次，先后服用通宣理肺丸、枇杷止咳露等药物症状无改善，故来求治。检查：苔白腻，脉弦滑。两肺呼吸音粗，胸片示两下肺纹理增粗，支气管炎改变。辨证：患者素体肥胖，动则气短，属脾虚痰盛之体质，外邪犯肺，致肺气不降，痰随气逆，故咳嗽咯痰，胸闷气短；溏为脾气虚弱，失于健运之象；苔腻脉弦滑为痰浊内蕴之征。病位在肺。证属痰浊阻肺，肺气失降。
诊断：咳嗽。痰浊闭肺，肺失和降证；支气管炎。治法：健脾祛痰，宣肺止咳。投《韩氏医通》三子养亲切加减。处方：炒事茄子10克，菜菔子10克，紫菀10克，款冬花10克，炙把叶15克，橘红10克，桑白皮10克，杏仁10克，云苓10克，炒白术10克，焦三仙30克，大枣3枚。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连用7剂后，咳嗽咯痰明显减轻，惟感胸闷气短，动则尤甚，大便次数多，苔微腻。痰浊渐祛，肺脾气虚之征呈现，上方去葶苈子、莱菔子加生黄芪、山药、五味子以补气健脾。再服7剂咳嗽止，胸闷气短大减，改服参苓白术丸6克，每日3次，口服巩固，未再复诊。
（按）呼吸系统疾病见痰必先祛痰，而祛痰之主方为三子养亲汤。因痰浊有化热趋势，故沈师以葶苈子替代三子养亲汤中的白芥子、苏子，意在泻肺降气，祛痰止咳，炒用以防其苦寒，并加大枣缓其烈性，以防伤害脾胃；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，治痰之源必健脾，合用云苓、白术、焦三仙，取培土生金之效。效不更法，守法易药加黄芪、山药等重在健脾以治其本。
引自《沈绍功验案精选》
医案三
患者高某某男57岁。初诊：1994年11月4日。主诉：咳嗽4月余。现病史：患者于4个月以前始咳嗽，无恶寒发热、鼻塞流涕等不适，曾注射“青霉素”等治疗，并于1994年8月5日在酒仙桥医院拍胸片示：“左下肺阴影性质待查”。经多种抗生素治疗后，症状稍减轻，后经复查胸片及查纤维支气管镜后，确诊为“肺炎”。现症：咳嗽，多痰，黄白相兼痰，不易咳出，无胸痛，时有腰痛，纳可，大便2～3次/日，软便，小便尚调，时欠利，惟觉胸闷，夜寐略欠，口干渴欲饮。既往史：1962年患“急性肝炎”，已愈；1991年患“糖尿病”。否认结核病史，否认药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好。查体：苔白厚，脉沉滑略弦。诊断：中医：咳嗽。西医：肺炎。辨证：肺失宣肃，肾水亏虚，金水不能相生，发为咳嗽。
治法：宣肺降气，益肾化痰。处方：生麻黄9克，杏仁10克，桔梗5克，金沸草10克，前胡10克，白前10克，海浮石10克，炒苏子10克，炒莱菔子10克，鹅管石6克，炒白芥子6克，全瓜蒌40克，葶苈子10克，川断12克，杜仲12克，焦槟榔12克，紫菀159枇杷叶15克，生地12克，生石膏25克（先下）7剂，水煎服。二诊：1994年11月15口。服上药10剂，自觉症状减轻，胸闷明显减轻，几近消失，咳嗽减轻，仍有白黄相兼痰，量减少，尚易咳出，纳可，二便调，口干渴欲饮，近三四天因劳累而尿糖（++）左右，夜寐欠佳，舌苔白，微黄，脉略弦。1994年H月3日复查胸片示：与1994年8月5日胸片比较，无明显变化。鉴于目前症情减轻，故守上方加减用之。
处方：生麻黄l0克，杏仁l0克，生石膏30克（先下）桔梗5克，金沸草10克，前胡l0克，白前10克，海浮石10克，炒苏子10克，炒莱菔子10克，炒白芥子6克，半夏10克，化橘红12克，鹅管石6克，全瓜蒌40克，葶苈子10克，紫菀l5克，枇杷叶15克，茯苓20克，川断15克，焦槟榔l2克，7剂，水煎服。三诊：1994年11月29日。患者述服药共20余剂，症状明显减轻，现觉胸闷消失，咳嗽明显减轻，口干渴欲饮亦减轻，咳少量黏白色痰，尚易咳出，纳食可，二便调，夜寐尚安，近日来，自测尿糖定性（++）。舌苔薄白，中著，脉略弦。1994年11月23日复查胸片示：与8月5日及11月3日胸片比较，左下肺阴影明显吸收好转。鉴于病情减轻，故守上方加减用之。处方：1994年11月15日方加远志10克，交通心肾且化痰。7剂，水煎服。
（按）患者系咳嗽4月余而就诊吾师，（西医已确诊为肺炎，经用多种抗生素，然症状及胸片均无明显好转）。焦师据四诊所得，知其久积劳累，伤及“作强之官”，发为腰痛等肾虚之证，加之外感风寒之邪，肺失宣降，金水不得相生i发为咳嗽久久不愈。故予宣肺降气、益肾化痰之法，妙在方中加入焦槟榔，其质重下达，引巅顶之气下顺，以助肺气之肃降。故患者服药仅⒛余剂，症状明显减轻，胸片复查与前比较明显吸收好转，由此不难看出，辨证恰当则用药通神矣。
引自《焦树德临证百案按》
医案四
程右肺素有热，风寒外束，腠理闭塞，恶寒发热，无汗，咳呛气急，喉痛音哑，妨于咽饮，痰声漉漉，烦躁不安。脉象滑数，舌边红，苔薄腻黄。邪郁化热，热蒸于肺.肺炎叶举，清肃之令不得下行。阅前服之方，降气通腑，病势有增无减，其邪不得外达，而反内逼，痰火愈亢，肺气愈逆，症已入危。急拟麻杏石甘汤加味，开痹达邪，清肺化痰，以冀弋获为幸。净麻黄五分生石膏三钱打光杏仁三钱生甘草五分薄荷叶八分轻马勃八分象贝母三钱连翘壳三钱淡豆豉三钱黑山栀二钱马兜铃一钱冬瓜子三钱活芦根一尺去节淡竹沥一两冲服。二诊：服药后得畅汗，寒热已退，气逆痰声亦减，佳兆也，惟咳呛咯痰不出，音哑咽痛，妨于咽饮。舌质红苔黄，脉滑数不静。外束之邪，已从外达，痰火尚炽，肺炎叶举，清肃之令仍未下行。肺为娇脏，位居上焦。上焦如羽，非轻不举。仍拟轻开上焦，清肺化痰，能无意外之虞，可望出险入夷。净蝉衣八分薄荷叶八分前胡五分桑叶皮各二钱光杏仁三钱象贝母三钱生甘草八分轻马勃八分炙兜铃一钱冬瓜子三钱胖大海三个连翘壳三钱活芦根一尺去节淡竹沥一两冲服。三诊：音渐开，咽痛减，咯痰难出，入夜口干，加天花粉三钱，接服四剂而痊。
引自《丁甘仁医案》
医案五
患者苏××，女，64岁，萍乡人。症状：1963年季夏，呛咳上气，声嘶嗌干，痰中挟血，日轻夜重，倚息不得卧，伴有头剧痛，大便难，历时月余。脉象两尺虚涩，寸关俱大，舌绛津少，食欲不振。诊断：风热郁久化燥，肺失清肃之令。疗法：叶香岩以上燥治气，下燥治血之法，兹师其意。处方：沙参四钱天门冬三钱麦门冬三钱瓜蒌仁三钱杏仁三钱紫菀三钱枇杷叶三钱桑叶二钱菊花二钱生甘草一钱水煎服。服三剂后，头痛止，咳嗽减，可安枕卧，知饥加餐，已得更衣。按原法加减主之。北沙参四钱淮山药三钱天门冬三钱牛蒡子二钱百部二钱黑芝麻三钱杏仁二钱苏子二钱瓜蒌实三钱生甘草一钱水煎服。连服四剂，咳减十分之七，痰中血净，大便通畅，脉象冲和，舌润津生，夜能安卧。改投补土生金，养营滋燥之品善后。王竹四钱生地黄三钱天门冬三钱淮山药三钱牛蒡子二钱茯苓三钱紫菀二钱料豆衣二钱当归三钱白芍三钱水煎服。
引自《蒲园医案》
医案六
烦劳罢极则伤肝，肝伤则气逆而上迫，为胁痛，为咳嗽；秦氏所谓先胁痛而后咳者，肝伤肺也。治法不在肺而在肝，夏令将临，恐有失血之虞。旋覆花桃仁炭杏仁川贝苏子冬瓜子黑山栀丹皮郁金苡仁枇杷叶。诒按：审证清切，立方谛当。愚竟再加归须、桑白皮、白芍。
引自《柳选四家医案·环溪草堂医案》
医案七
张××男45岁。10数年来咳嗽痰多早晚较重，每届秋冬为甚。近时眠食欠佳，大便不实。屡经治疗，效果不大，经西医检查，透视化验均未发现结核病变，诊断为慢性支气管炎，今就出差之便，来京就诊。（辨证立法）脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾肺两虚，不能摄养，故咳嗽多痰，大便不实，多年不愈。治宜补肺健脾为主。（处方）炙百部、白前各5克，枇杷叶6克（布包），半夏曲10克（布包），川贝母6克，南、北沙参各6克，炒远志10克，野於术10克，云茯苓、云茯神各10克，野党参10克，炙紫苑、炙化橘红各6克，炒杏仁6克，炙甘草3克。二诊：服药6剂，咳嗽大减，食眠亦均转佳，二便正常，原方加王竹10克，冬虫夏草10克。三诊：服5剂后，咳嗽基本停止，返里在即。嘱将前方剂量加5倍研细面，炼蜜为丸，每丸重l0克，每日早晚各服1丸，白开水送服。并嘱其加强锻炼，防止外感。
（按）慢性支气管炎是由各种致病因子（吸烟、大气污染等）和长期呼吸道的反复感染所引起的。其特点是慢性咳嗽、吐痰，清晨和傍晚为甚。病史在2年以上。施师治之，创宣、降、润、收诸法辨证为治，最后常用气管炎丸巩固疗效。肺司呼吸，其主皮毛，形如华盖，以覆脏腑。外感之邪，首先犯肺而为嗽。内伤五脏六腑，影响及肺而为咳。外感之证，其来多暴。内伤之证，其来多缓。外感之咳，实中有虚。内伤之咳，虚中有实。临床必须审其新久虚实而施治。此例是为脾肺俱虚，初用延年紫菀散、四君子汤加味以治，继用丸剂收功。
引自《施今墨医案解读》
医案八
陈××男72岁。初诊1955年2月2日。脉右弦滑，左濡滑，书云：“脉偏弦者饮也。”高年素有痰饮，咳嗽气逆痰多，畏寒恶风，苔薄。“病痰饮者，当以温药和之”，仿《金匮》法加味。炙白苏子一钱半（包煎）白杏仁三钱竹沥半夏二钱薄橘红一钱半云茯苓三钱水炙远志一钱水炙紫菀二钱水炙款冬二钱嫩白前一钱半海浮石四钱紫石英三钱（先煎）煅鹅管石一钱全匮肾气丸三钱（包煎）。二诊：右脉弦象稍平，畏风恶寒较减，咳嗽痰多气逆亦瘥。胃纳仍不香，寐欠安宁，鼻塞多涕。再从原方增减。桂枝三分炒白芍一钱半云茯苓三钱竹沥半夏一钱半薄橘红一钱半炙白苏子一钱半白杏仁三钱炙款冬二钱炙紫菀三钱紫石英四钱（先煎）鹅管石一钱海浮石四钱炙远志一钱炒香谷芽四钱全匮肾气丸四钱（包煎）。三诊：前方投后，尚觉合适.诸恙均见轻减。前日起咯痰带红，此上焦有浮热，阳络损伤之故。暂转方治血，血止再顾其本。南沙参三钱霜桑叶三钱甜杏仁三钱川象贝各二钱（去心）云茯苓三钱水炙远志一钱炙紫菀二钱清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）仙鹤草三钱藕节炭四枚蚕豆花三钱黛蛤散四钱（包煎）七味都气丸四钱（包煎）。