第七章 气血津液病证 (17)
本案患者脾胃失运，舌不知味，并兼见肌肉消瘦、四肢困倦、嗜睡盗汗、懒言语等一系列气虚症状，故属气虚发热无疑。脾胃虚，化源竭，正如东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》所说：火与元气不两立，一胜则一负，惟当以辛甘温之剂补中而升其阳，甘寒以泻其火，应选用东垣补中益气汤作为主方。然甘温之剂和羊肉之热若滞留于中可反助发热，人皆忌之，但罗天益通过先灸中脘，使清气上行，肥腠理；又灸气海，乃生发元气，滋荣百脉，长养肌肉；又灸三里，助胃气，撒上热，使下于阴分。此三灸以调动脾胃之运化功能，然后再投以甘温及羊肉、粳米，养其胃气而不使凝滞，故愈此疾。该案提示我们在临床上要辨明发热证型，审证求因，在治疗上也可借鉴其先灸后药以避免药物偏性的经验。
引自《古今名医医案赏析》
医案六
王某，34岁，2003年6月13日初诊（芒种）。病史：患者3年前曾患胰腺炎、支气管哮喘，经常背部疼痛，胸闷气短，间断服用消炎药，症状时好时坏。近来低热连绵，经常在37.1～f37.5℃左右，身热难耐，午后热甚，胸闷脘痞，不思饮食，口黏口苦，便溏不爽。经西医院各项检查均无阳性发现。经朋友介绍，前来门诊治疗。检查：舌苔黄腻，脉象滑数。血压：100／70mmHg，体温37.8℃，心电图大致正常，形体较胖。辨证：肥人多湿多痰，脾运失健，痰湿内停，蕴而化热，气机阻滞，则胸闷脘痞，不思饮食；胆热乘胃，胃浊上逆，则口黏口苦；便溏不爽，系湿热下注，阻碍气机，大肠传导失司；舌苔黄腻，脉象滑数为痰湿蕴遏化热之象。其病位在脾胃，证属痰湿中阻，积久化热。诊断：低热。
痰湿内蕴，壅遏化热证；低热原因待查口。治法：清热利湿，祛痰泄浊。宗《重订通俗伤寒论》蒿芩清胆汤加减。处方：青蒿15g（后下），黄芩10g，竹茹l0g，枳壳l0g，云苓l0g，陈皮10g，石菖蒲l0g，郁金10g，野菊花10g，菜菔子10g，生内金30g，焦三仙30g，丹参30g，车前草30g，草决明30g，藿香10g，结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服1周后，低热已减，体温337℃，精神转佳，纳呆脘痞有所缓解，舌苔薄黄，脉象滑数。痰浊减轻，脾运渐旺，法证相符，效不更法，加强健运脾胃，以截断生痰之源，前方去野菊花，加木香、黄芪、白术、砂仁健脾行气，祛痰除湿。再进药2周后，低热已除，体温36.5℃，无其他不适。嘱上方再服7剂，改为每天晚服1煎。未再复诊。
（按）本案脾胃失健，痰湿中阻，内蕴化热，舌苔黄腻，沈师认为治疗应清热利湿，祛痰泄浊。方选温胆汤清热祛痰。青蒿退热须后下，黄芩、野菊花清泄肝胆里热；配石菖蒲、郁金化湿行气，加强豁痰泄浊之功；云苓、陈皮、莱菔子健运脾胃，截断生痰之源；加木香、生芪、白术、砂仁增祛痰之力，以健脾行气；痰瘀互根，常常互结，加一味丹参，以助和血祛痰；云苓、车前草淡渗利水，导热从小便而出；草决明、莱菔子润肠泄浊从大便而出；藿香为时令药，和胃泄浊。数药合用，有清热利湿，健脾祛痰之功，痰湿已祛，脾胃得和，则低热可除。
引自《沈绍功验案精选》
医案七
邱某男28岁中学教师。初诊1975.⒎患者于1975年1月，因发热心悸，肢面微肿，就诊于某医院，诊断为心肌炎，病因未明确，住院治疗二个多月，症状改毒燕院。但出院以后，持续低热不退（37.3℃～38℃之间），劳累即心悸易汗，早上面目微肿，下午足背亦肿。纳少乏味，胸腹觉闷，欲得温暖略舒。大便时溏，解不爽利，小便时黄。身困疲乏，气短懒言，面色微黄，下午即两颊赤热升火。脉浮细少力，苔薄腻，舌稍胖。分析病情，证为气虚湿阻，心脾两伤。诸如气短懒言，身困疲乏，动则心悸易汗，面色微黄，都是心脾气虚之象。脾虚则生湿，暑天又多外湿，湿滞不化，则胸腹作痞，纳少便溏，肢面微肿等症，亦相应而致。阳气不化，湿郁生热，必然出现低热，下午颊赤，小便时黄，这是东垣所谓“阴火上冲”了。其脉浮细而少力，苔薄腻而舌稍胖，亦正反映了上述病情。
治以益气化湿，兼调心脾。时当夏令，用东垣清暑益气方法。黄芪10克，太子参15克，自术10克，苍术10克，连皮茯苓15克，泽泻10克，焦神曲10克，陈皮5克，黄柏7克，青蒿10克，麦冬10克，五味子5克，广藿香10克（5帖）。上药服至十五帖时，药效显著，症状日见改善，精神较振，脘腹宽舒，纳谷知味，大便亦转正，肢面肿减，低热亦渐退，体温在37.5℃以下，心悸亦减少。改方去泽泻、神曲；加炙甘草3克，炒当归7克。再取益气养营之意，继进十帖。效果更好，虚热全退，肢面肿消，心悸亦很少。又为调理巩固，上方再去苍术、黄柏、青蒿、藿梗；加远志肉10克，龙眼肉5克，黄芪加5克，连皮茯苓改茯苓10克，生姜1片，大枣3个。即取归脾汤法，甘温调补心脾，继进十帖，心情大见改善9除偶有心悸外，已无其他不适。改用人参养荣丸，调理收功。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—丁光迪》
医案八
文某，女，42岁，1981年6月23日初诊。发热已1年多，症状多于上午明显，体温多不超过38℃。病后曾到数家医院做过多种检查，均未发现器质性病变。1年来服用多种中西药物治疗，病情无明显好转。现症见发热，体温上午在37.3℃～37.9℃之间，下午多在∶37.5℃以下，常为36.9℃～37.3℃之间，怕冷，不任风吹，食欲不振，口干而不渴，时有便溏，睡眠尚可，月经周期正常，量偏少。查见体温37.9℃，精神困倦，面白唇色淡红，脉细雨无力，舌质淡红，舌苔薄黄。证属气阴两虚，以气虚为主。治宜补脾益气，拟五味异功散合生脉散加味治之。处方：党参17克，白术10克，茯苓17克，炙甘草7克，陈皮5克，五味子5克，麦冬10克，白木耳10克。水煎服，每日1剂，连服10剂。1981年7月22日二诊：上午体温已降至37.2℃～37.5℃之间，下午无发热，其他症状明显好转，舌脉同前。治疗有效，守前法治疗，前方加莲米17克，红枣13克，水煎服，每日1剂，连进6剂。药后体温正常，饮食欠香，舌质淡红，舌苔白。以上方去由木耳，再服6剂，巩固疗效。1年后随访，未见复发。
（按）本例证属脾肺气阴两虚，以脾气虚为重点。气虚发热，一般多在上午发热，且伴形寒。脾肺两虚则营卫衰少，以致不任风寒；脾虚气浮，故脉见浮大。气虚则面色苍白，阴虚则唇红。脾虚不运，故见纳少便溏。谷气衰少，则神困倦而嗜睡。治用五味异功散甘温补脾，生脉散合银耳益气，滋润肺阴。此例若用苦寒清热及滋腻养阴则碍脾，辛温升补则碍肺，均不相宜，只宜平补脾肺，缓慢图功。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—林沛湘》
医案九
盛某女成年1980年12月20日低热缠绵已久，曾住院治疗。现午后仍有低热，一直在37.2℃～37.5℃之间，先觉形寒，继而发热，肢骸略感酸楚，纳谷尚可，但不知馨，大便欠调，或先硬后溏，或数日一更衣，面黄欠泽，神烦易怒，脉濡缓。营卫失调，姑从养心脾、和营卫为治。绵黄芪10克，全当归10克，生白术6克，茯苓9克，川桂枝4.5克，炒白6克，炒淮山药10克，炙鸡内金10克，炒谷芽12克，炒陈神曲10克，甘草9克，淮小麦30克，小红枣10枚。二诊12月四日服药3帖后体温即趋正常，迄今未再出现低热，食略知味，精神较振，惟面黄不泽，脉濡缓。守原方加减。绵黄芪10克全当归10克生白术6克茯苓10克，川桂枝4，5克炒白芍6克甘枸杞子10克女贞子10克甘草9克淮小麦30克小红枣10枚炙鸡内金12克炒谷芽12克。
（按）低热，临床上较多见。以往从阴虚低热为治的较多，盖与过去的肺痨病人多，肺痨病人又多表现为阴虚火旺征象有关，因为那时还没有有效的抗痨药。后来的患者，因有了抗痨的特效药，所以就很少有包括“潮热”症状在内的阴虚火旺表现。有因营卫不和而产生的低热9用调和营卫法往往短期可已，不会持久缠绵。营卫不和的患者，又经常挟有卫阳与中气皆虚的表现。所以，在调和营卫的药之中，亦常伍有甘温之品，如黄芪、当归。医者观察到，低热病人多因过度疲劳，中气损伤，或素体脾、肾不足，脾阳下陷，以致消化不良，大便不实，气虚不固；或以肝失条达，而致肝、脾不和，脾虚失运，纳呆味淡，夜难安寐，寐又多梦；或因营养不良，营血不足，表卫藩篱失固，而致遇凤毛耸，鼻塞骸楚，神倦懒言。西医检查，不少低热病人，“求因”就是困难。病因找不出，甚至一拖就是几年，一到气候炎热辄即发作，或虽非夏季，一旦劳累也会出现低热，病虽小恙，然病人确实痛苦。
医者认为，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“阳气者，烦劳则张”，根据《内经》的原文，这个“烦劳则张”，实在就是阳虚，而且这个阳，主要是指中焦脾、胃之阳，也就是一般所谓的中气、中阳，病程久而体质素弱者，还可以有肾阳虚的症状出现。他常选的方剂是：桂枝汤、补中益气汤、当归补血汤、甘麦大枣汤，间亦参人青青、白薇、糯稻根须等清热药。脾虚纳呆，苔腻便溏的，常加用白扁豆和中健脾化湿，建神曲消食健脾，鸡内金健脾胃消食滞，佩兰叶醒脾化湿，川厚朴花理气宽中、芳香化浊等以增强调运中焦的功效。侄某一案，用了制黄精、制附块，既因为阳虚表现较甚，还因为血压偏低，这是当时有人提出的“稳压汤”。这几则案中，没有用升麻、柴胡，并非医者不用这二味，侄某案以后的加味中就曾出现，其他治阳虚低热案中亦常有伍用。医者治低热，多用甘温一法，除上举方药外，还常加葛根一味，实是升麻葛根汤化裁而出，还有葛根汤的点拨。至于低热退后的调理，偏重于气虚者，可温之以气，偏重于血虚者，可补之以味。并嘱患者需注意劳逸结合，冬令调理，以免耗气伤真，来年再发。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—王任之》
医案十
龚某，男，58岁，1965年3月5日初诊。低烧两年余，手足心热，午后热甚，体温偏高，常自汗出，头晕，周身酸困，咳嗽，二便正常。脉迟，舌淡、苔薄白，属气液不足，治宜益气养阴。处方：浮小麦四钱，炙甘草二钱，大枣（切）五枚，黄芪四钱，北五味（打）一钱，天门冬三钱，地骨皮二钱，枸杞子二钱，5剂，每剂2煎，共取150ml，早晚空腹服。3月9日复诊：药后低烧见退，汗出减少，头晕，咳嗽亦减，但晚间手足仍发热，二便正常。脉舌正常。停药观察。3月12日三诊：停药两天又发低烧，宗原方再服5剂。煎服法同前。3月20日四诊：药后偶有低烧，近几天肠胃不好，有时半夜腹痛，大便偏稀，现稍好些，饭后微噫气，肠微鸣。脉沉细，舌正无苔。属脾气虚弱，治宜益气缓肝。处方：党参二钱，炒白术一钱半，云苓一钱，炙甘草五分，陈皮八分，木瓜一钱，炒小麦三钱，五味子（打）一钱，大枣（切）三枚，5剂，煎服法同前。4月2日五诊：低烧已去，食欲好转。原方继服5剂，诸证悉平。
（按）低烧一症比较常见，其致病原因亦多。本例有手足心热，午后热甚，症见阴虚液不足；但自汗，头晕，身困，脉迟，舌淡又见阳气不足，单纯养阴清热不能胜其任，必须甘温益气，佐以养阴之品，方可气液两补。甘麦大枣汤加黄芪，亦为甘温除热法。加天冬、五味子，即是生津增液，而地骨皮合枸杞子，又能益气养阴除热。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—蒲辅周》
十一、咳血
医案一
李某，男，30岁。1952年3月17日初诊。日前家务烦恼，肝郁不达，气化为火，火迫血上，以致昨晨突然略鲜血盈碗，迄今有增无已，额上汗出，面色晄白，气促，胸膺隐痛窒闷，脉虚数，舌红少苔。病者虚劳三载，久病阴虚阳亢。处此亡血伤气，根本动摇之际，若无以遏其出血之势，将何以制其气脱之变。姑予独参一味以济燃眉，止血在斯，固脱亦在斯。续予平木火以却亢阳、性甘寒以益气阴之剂，作治病求本之计。处方：老山参9g，研极细末，立即用开水送服。另西洋参9g（另煎冲），生地黄12g，粉丹皮、黛蛤散（包）、女贞子、清阿胶各9g（化冲），白及6g（水磨冲），瓜蒌皮霜各9g，黄郁金6g，藕节3枚。1剂。次日复诊，已不再大口咯血，但痰中仍夹有血丝，前方去老山参、生地黄，加京川贝6g，西洋参减为6g，续服2剂后血止。