（第一节）输卵管妊娠的介入治疗
一、临床简介
输卵管妊娠是指受精卵在输卵管内着床并发育，是异位妊娠中最常见的一种类型，约占异位妊娠的95%。其中发生在输卵管壶腹部的妊娠约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。
(一)病因及危险因素
任何可能影响受精卵运行或阻碍受精卵及时进入宫腔的因素都是造成输卵管妊娠的危险因素，常见的有：
1.慢性输卵管炎和输卵管周围炎这是导致输卵管妊娠最常见的原因。如流产或分娩后感染、结核性输卵管炎，结节性输卵管峡部炎、淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎等等。输卵管炎可引起管腔变窄或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，致使受精卵中途受阻，不能如期到达宫腔；输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，使输卵管扭曲，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。
2.既往输卵管手术史如输卵管吻合术、输卵管开口术、结扎手术后输卵管瘘管或再通，输卵管妊娠保守性手术治疗后等因素均可影响输卵管蠕动功能或使管腔部分粘连，影响其通畅导致异位妊娠。
3.输卵管发育不良或先天性畸形如输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。
4.盆腔肿瘤如子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫了输卵管使之扭曲或管腔变窄，影响受精卵的运行。
5.节育器（IUD)IUD与异位妊娠的关系，已引起了国内外学者的重视，通过前瞻性研究和流行病学调查，表明IUD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若IUD避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大，主要与IUD后的输卵管炎有关。
6.受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，又经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，移行时间过长致使受精卵发育过大，而在对侧输卵管内着床。
7.输卵管功能异常输卵管的功能受雌孕激素的调节，包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌，若功能失调，则影响受精卵的运行。
8.精神因素精神高度紧张也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，影响受精卵的运行。
此外，子宫内膜异位症也可增加受精卵着床于输卵管妊娠的可能性。
(二）病理
1.输卵管妊娠的结局输卵管管腔狭窄，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定限度时，即可发生以下结局：
(1)输卵管妊娠流产（tubalabortion)。一般多见于输卵管壶腹部妊娠，受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管腔蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔内突出，突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，形成输卵管完全流产，一般出血不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管管壁，则形成输卵管不完全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管管壁，可导致反复出血，形成输卵管血肿和输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄收缩力差，不易止血，血液不断流出，在直肠子宫陷窝积聚可形成盆腔血肿，出血量大时可流向腹腔。
(2)输卵管妊娠破裂（ruptureoftuhalpregnancy)。多见于输卵管峡部妊娠，受精卵着床于输卵管黏膜皱襞内，当囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。由于输卵管肌壁血管网丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血量大，短期内既可发生大量的腹腔内出血使患者很快陷入休克，若发生反复出血，可形成盆腔内与腹腔内血肿。
输卵管间质部妊娠虽少见，但结局几乎全部为输卵管妊娠破裂，而且由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，妊娠一般可维持到4个月左右，输卵管间质部血运丰富，一旦发生破裂，往往在短时间内发生大量的腹腔内出血。
(3)继发性腹腔妊娠。不论输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育。但若有存活的胚胎绒毛组织仍附着于原位，或排至腹腔后又重新种植获得营养，则可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带妊娠。
2.子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，留体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜样反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道出血，有时蜕膜可完整白宫壁剥离，而排出三角形蜕膜管型；有时则呈片排出，排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。
（三）临床表现和诊断
1.停经史多数患者有6~8周停经史。有20%-30%患者无明显停经史，可能因未仔细询问病史，或将不规则阴道流血误认为末次月经，或月经仅过期几天，不认为是停经有关。
2.腹痛是输卵管妊娠的主要症状，多见于输卵管妊娠破裂型和流产型。患者突感一侧下腹部疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹疼痛；当血液积聚于直肠子宫陷窝时，可出现肛门坠胀感；如内出血较多，疼痛可向全腹扩散，出现腹膜刺激征，并引起肩胛部放射性疼痛。
3.阴道流血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，包暗红或深褐色，量少呈点滴状，淋漓不尽。
4.晕厥与休克输卵管破裂或不全流产可造成腹腔急性内出血，轻者出现晕厥，重者可出现失血性休克。
5.盆腔包块输卵管妊娠流产或破裂形成的血肿与周围组织粘连，在子宫一侧可形成不规则包块。
6.妇科检查阴道内常有少量血性分泌物，子宫略大、稍软，输卵管妊娠未破或未发生流产者，在宫旁可触及胀大的输卵管，轻压痛；如输卵管妊娠流产或已经破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，内出血多时，检查子宫有漂浮感，子宫一侧或其后方可触及肿块，形态不规则，边界不清，触痛明显。
7.辅助检查
(1)实验室检查。尿检妊娠试验阳性，血清P-HCG值明显增高。
(2)B型超声检查。宫内无妊娠囊，宫旁可见边界不清、回声不均的混合性包块，典型患者还可见到“双环征”。部分患者直肠陷窝内有液性暗区。
(3)阴道后穹隆穿刺。是一种简单可靠的诊断方法。疑有腹腔内出血者，阴道后穹隆穿刺可抽出暗红色不凝固血液。
(4)子宫内膜病理检查。临床症状不典型者可行诊断性刮宫，目的在于排除宫内妊娠流产。如病理检查子宫刮出组织，未见绒毛，内膜呈A-S反应，有助于诊断异位妊娠。
(5)腹腔镜检查。在适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。
(6)MRI检查。输卵管妊娠MRI表现为病变位于子宫旁附件区，多为圆形或椭圆形软组织肿块，边缘清楚或模糊，增强扫描可见病灶有边缘强化，病灶和盆腔内出血，提示有破裂；未破裂输卵管妊娠可见呈水样信号的小囊病灶。
但应该注意的是：输卵管妊娠早期未发生流产、或输卵管未破裂时，无或仅有少量腹腔内出血，临床症状多不典型。因此凡育龄妇女出现腹痛和不规则阴道流血，应高度警惕异位妊娠的可能性，除仔细询问月经史和常规妇科检查外，应采取必要的辅助检查手段，如盆腔B超和血P-HCG测定，以便作出早期诊断，为保守治疗争取时机。
二、输卵管妊娠介入治疗概述
多年来，输卵管切除术或输卵管胚胎清除术一直是输卵管妊娠主要的治疗手段。但随着医学的发展和诊断手段的不断更新，使得许多异位妊娠的早期诊断得以实现，增加了保守治疗的概率。除期待疗法、口服米非司酮、肌肉或静脉注射MTX、中药等保守治疗方法外，输卵管妊娠的介入治疗发展很快，通过多种途径将杀胚药物直接注入病灶，大大提高了保守治疗的成功率。
目前临床运用较多的介入治疗方法有以下几种：
(1)腹部或阴道超声介入引导下，注射MTX至输卵管孕囊处，治疗输卵管妊娠。
(2)腹腔镜介入引导下，注射MTX至输卵管孕囊处，治疗输卵管妊娠。
(3)宫腔镜下输卵管插管注入MTX或5-FU治疗输卵管妊娠。
(4)X线电视透视下经阴道输卵管插管注入MTX治疗输卵管妊娠。
(5)放射介入下选择性子宫动脉插管+动脉灌注MTX+子宫动脉栓塞法治疗输卵管妊娠。
上述几种方法根据其介入治疗途径的不同，又可以分为非血管性介入法和血管性介入法两大类。前者操作简便、安全、费用较低、易于普及，但仍有少数患者在治疗过程中发生腹腔内出血需要手术治疗后者在药物杀胚胎的同时，迅速阻止腹腔内出血，并能防止保守治疗过程中发生内出血，提高输卵管妊娠保守治疗的成功率，但技术、设备要求及治疗费用较高。各医院应根据自己的医疗设备、技术条件、患者的病情和意愿以及经济能力，选择适当的治疗方法。
三、血管性介入治疗
介入放射学（interventionalradiology)作为现代临床治疗学中的第三大诊疗体系，是一门崭新的介于传统内科学和外科学之间的新兴的边缘学科。血管介入技术具有微创性、可重复性、定位准确、疗效高、见效快、并发症发生率低的特点。特别对于出血性病变，一旦介入技术成功，出血立即停止，伴随症状马上消失。
1997年，笪坚等首次将血管性介入技术运用于输卵管妊娠的治疗，目的是在药物杀胚胎的同时，能迅速阻止腹腔内出血或防止保守治疗过程中发生内出血，进一步提高了输卵管妊娠保守治疗的成功率，为输卵管妊娠的保守治疗又开辟了一条新途径。
(一)适应证和禁忌证
1.适应证
(1)接受介入放射治疗，有强烈生育要求及未婚者。
(2)停经时间<70天。
(3)未破裂型输卵管妊娠。
(4)破裂型或流产型输卵管妊娠有腹腔内出血，但生命体征尚稳定。
(4)实验室检查：WBC>3.5x109/L。
(6)血-HCG<3000IU/L(正常值<5IU/L)或T-HCG<10000IU/L(正常值0~10IU/L)。
(7)B超提示附件混合性包块直径<8cm。未出现胎心搏动。
2.禁忌证
(1)凝血功能障碍。
(2)严重肝、肾功能不全。
(3)碘过敏试验阳性者。
(4)大量腹腔内出血伴失血性休克。
(二）机制
子宫动脉发出的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量，发生于输卵管部位的异位胚胎主要接受同侧子宫动脉的滋养，这为子宫动脉插管灌注药物杀胚及栓塞止血提供了重要的解剖学基础。子宫动脉造影可显示孕囊血供的丰富程度，可对绒毛的活力作出大概的评价，指导给药剂量。经子宫动脉导管直接将MTX灌入绒毛血管内，通过异位妊娠病灶对药物的首过提取和首过代谢作用，能增加药物效价，提高疗效。
子宫动脉栓塞后，动脉血管压力的减低，血流缓慢，血小板在破裂口局部积聚成堆，有利于血栓形成，致使出血部位的血管闭塞，内出血迅速减少或停止；此外，绒毛和胚胎组织也可发生急性缺血、坏死。
常用的血管栓塞剂一明胶海绵微粒，在体内吸收血管再通的时间大约为3周，能防止治疗期间输卵管妊娠破裂或流产造成腹腔内出血，为接受保守治疗的患者提供了一个相对安全的观察期，解决了以往在保守治疗期间发生输卵管妊娠流产或破裂，造成腹腔内出血，导致治疗失败的问题。
(三）介入器材
常规造影所需前壁穿刺针，5F导管鞘，5F-Cobra导管，0.035inJ型导丝。
(四）栓塞剂的选择
1.明胶海绵（Gelfoam，GF)为最常用的中效栓塞剂。具有可压缩性，易注射，可为机体吸收使血管再通，为再次治疗留下通路等优点。经高压消毒的明胶海绵已变性，可减缓在机体内被吸收的速度，在2-3周后，血管再通。一般用于未婚、已婚未育和较年轻的患者。
2.真丝线段为永久性栓塞剂。该栓塞剂价廉，取材方便，制作简单，栓塞动脉后，血管不能再通，一般用于无生育要求和40岁以上的患者，可进一步延长治疗期间的观察期。
(五）药物的选择
1.甲氨蝶昤（MTX)1982年，Tanaka等首次报道采用MTX治疗输卵管间质部妊娠取得成功后，经过多年的临床应用及研究，目前MTX已成为输卵管妊娠保守治疗最常用、疗效肯定的药物，且全身用药倾向于MTX单次给药。
MTX能抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成，而起到杀死胚胎的作用。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对MTX高度敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积存，1~24小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡，胚胎停止发育。
MTX的血浆消失曲线呈三相型，其半衰期分别为0.75小时、3.5小时、
2.7小时，24小时内在尿中以原型排出50%-90%。
此外，MTX对输卵管的正常组织无破坏作用，不干扰管壁的修复，病灶吸收后可保持输卵管的通畅；不增加以后的妊娠流产率和畸胎率。武汉铁路中心医院妇产科对经动脉途径灌注MTX治疗输卵管妊娠以后再次妊娠出生的婴幼儿，用小儿智能发育筛查方法（DDST)、小儿发育诊断系统及世界卫生组织(WHO)儿童体格发育标准，对出生婴幼儿（3个月~3岁3个月）进行测试，结果表明其治疗途径及药物剂量对小儿早期智力和体能、生长发育均无不良影响。
2.氟尿嘧啶（5-Pu)5-Fu为脲嘧啶环第5位的氢被氟取代的衍生物，是对滋养细胞极为敏感的化疗药物，在体内转变成5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸，抑制脱氧胸苷酸合成酶，阻止脱氧脲苷酸转化为脱氧胸苷酸，从而干扰DNA的生物合成，致使滋养细胞死亡。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对5-FU更加敏感。
(六）术前准备
(1)常规血液分析，出凝血时间的检查。
(2)有条件时，急诊行彩色多普勒检查，了解异位病灶血流信号是否丰富。
(3)会阴及腹股沟区备皮。
(4)碘过敏试验。
(5)术前15分钟用止痛肛栓一枚。
(6)精神紧张者，可酌情肌注安定10mg。
(7)有内出血，需要补液者，术前导尿并留置尿管。
(七）操作方法
子宫动脉栓塞术，具体操作方法见相关章节。
根据术中子宫动脉DSA造影征象分型，确定用药剂量。I型：MTX100mg+100ml注射用水；n型：MTX150mg+100ml注射用水。用高压注射器，以3ml/min速度，将药物经导管自动向子宫动脉内灌注，时间大于30分。药物灌注完毕，用重复消毒的明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。再次造影，评估子宫动脉栓塞程度和范围后，拔出导管。
(八）术后处理