20**-**-**CT平扫及增强扫描1.肝大、巨脾，脾门区血管迂曲扩张，门静脉增粗。2.肝实质内多发低密度影，考虑肝囊肿可能性大，建议追查。3.脾脏下极内侧份稍低密度影性质待定，血管瘤?炎性病灶?延迟强化的正常脾实质?其它，需结合相关检查。4.肝实质内钙化灶。5.左肾多发结石。6.胰管稍扩张，原因待查。遂目前诊断:1、巨脾2、脾亢3、重度贫血4、轻度肾功能不全，牌亢有介入手术指征，拟今上午在局麻下行介入下脾栓塞术。向患者及家属交代手术的必要性及可能的风险，强调术中出血，术后脾脓肿、发热可能，其表示理解并同意手术，签字为证。
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20**年**月*9日12:50术后首次病程记录：
患者于今上午局麻下行“介入下脾部分栓塞术”，术中见脾实质充填影呈巨脾，予以栓塞颗粒经微导管栓塞脾动脉，栓塞后脾动脉造影示原脾脏实质显影减少55-65%。手术顺利，麻醉满意，术毕安返病房。
术后诊断:1、巨脾2；脾亢；3、重度贫血；4、轻度肾功能不全。
术后处理:1.注意生命体征及腹部情况；2.补液等治疗；3.穿刺口换药。
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20**年**月*0日08:30副主任医师代主治医师查房记录：
术后第一天，刚随T**副主任医师代主治医师查房，患者诉左上腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒发热。体查:右下肢伤口未见明显渗血，腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左上腹压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常。(急)血常规:白细胞数15.44810，中性粒细胞数1176*10°/，单核细胞数0.63*10°/L，嗜碱性粒细胞数0.09*10°/L，中性粒细胞百分比76.1%淋巴细胞百分比18.4%，红细胞数2.23*10几，血红蛋白60g/L，红细胞压积19.6%，平均红细胞血红蛋白含量26.8pg，平均红细胞血红蛋白浓度305g/，红细胞体积分布宽度SD80.4f，红细胞体积分布宽度CV24.5%，血小板数50*10/L，血小板分布宽度17.9L，大血小板细胞数15*10/L，血红蛋白、血小板较前升高。T**副主任医师查看病人后认为:患者为巨脾介入下栓塞后，给予其抗感染、激素补液等治疗，密切观察腹部及生命体征。遵执。
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20**年**月*1日09:06副主任医师查房记录：
术后第二天，刚随B**副主任医师查房，患者诉左上腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒发热。体查：右下肢伤口未见明显渗血，腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左上腹压痛较前好转，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常。B**副主任医师查看病人后认为:患者为巨脾介入下栓塞后，给予其抗感染、激素补液等治疗，密切观察腹部及生命体征。遵执。