19
20**年**月**日10:14术前小结：
患者G**，女，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便15天入院，体查:T36.2℃，HR96次/分，R20次分，BP115/76mmHg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。血常规:白细胞数10.20*10°/L，中性粒细胞数8.38*10°/L，淋巴细胞数1.01*10/L，单核细胞数0.73*10.中性粒细胞百分比82.1%.淋巴细胞百分比9.9%，红细数3.38*10/，血红蛋白110g/，红细胞压积30.8%，平均红细胞血红蛋白浓度357g/L，血小板数358*10/L，血小板压积0.340%，提示不排除感染，定期复查，肝功能:谷丙转氨酶223.6U/L，谷草转氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，总胆红素180.7umol/L，直接胆红素152.1umol/L，间胆红素28.6umo1/L，总胆汁酸132.6umol/l，提示肝功能受损，血型0型，阳H阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，2017-10-24D一胸部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。腹部彩超肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎，建议ERCP检查。磁共振示:1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。遂目前诊断:1.壶腹部黏液腺癌2.胆囊结石并胆囊炎3高血压病3级很高危:4.心律失常?，L**主任会诊后指示:壶腹部黏液腺癌有手术指征，无明显手术禁忌症，拟今下午在全麻下行经皮肝胆道穿刺造影置管术(PTCD)并胆道支架植入术。向患者及家属交代手术的必要性及可能的风险，其表示理解并同意手术，签字为证。
20
20**年**月**日17:59术后首次病程记：
患者于下午在局麻下行“经皮肝胆道穿刺造影置管术(PTCD)并胆道支架植入术”，术中穿刺进入肝内胆管内，置入PTA球囊扩张胆总管末端，植入支架1枚，然后在导丝引导下留置PTCD内外引流管一根并固定，手术顺利，麻醉满意，术毕安返病房
术后诊断:壶腹部黏液腺癌
术后处理:1.注意生命体征及腹部情况、PCD引流情况
2.头孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、异甘草酸镁护肝、补液等治疗。
3.切口换药
21
20**年**月*日09:05副主任医师代主治医师查房记录
术后第一天，刚T**副主任医师代主治医师查房，患者皮肤瘙痒较前好转，无明显腹恶心、呕吐，无畏寒发热。有肛门排气，未排便。体查:BP168/74mHg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染前减退，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率9次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。PTCD引流管引流通畅，引出金黄色液体约600m，可见大量絮状物沉淀，肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，稳动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。T**副主任医师查房后指示:患者术后恢复可继予头孢哌酮舒巴坦抗感染、异甘草酸镁护肝、补液等治疗，密切观察病情变化，遵执。