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术后第三天日常病程记录：今为术后第三天，随Q**副主任医师、G**副主任医师、L**住院医师查看病人，患者神志清楚，有低热，T38℃，无畏寒寒战，无四肢抽搐，无恶心呕吐，感腹痛腹胀较前好转，稍有头晕及口干，肛门已排气，未排便。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，生命体征较平稳，右下肢动脉穿刺点未见明显出血，足背动脉搏动可。大便未解，小便量可，24小时出入水量：入量4406ml，出量5281ml，腹腔引流管引出暗红色腹水约270ml。体查：T38.0℃，R20次/分，P83次/分，BP127/75mmHg，神志清楚，查体合作，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音1-2次分，双下肢无水肿。床旁B超监测腹腔内积液较前稍减少。Q**副主任医师、G**副主任医师、L**住院医师查看病人后指示：①、神经系统：适当镇静镇痛注意神志及瞳孔变化，排除颅内迟发性出血；②、呼吸系统：加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出，鼓励咳嗽咳痰，监测呼吸情况，动态B超监测了解胸腔积液情况；③、消化系统：继续奥美拉唑防治应激性溃疡，给予流质饮食，拔除留置胃管，予胃肠动力药物，行灌肠治疗促进胃肠蠕动，密观腹腔情况动态监测腹部B超，继续使用护肝止血药物，生长抑素减少内脏血流；④、肾脏和液体：控制液体量，维持水电解质酸碱平衡，血压稳定情况下适当使用利尿剂减轻容量负荷；⑤、内分泌系统：维持患者血糖稳定于6-11 mmol/L，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；⑥、其他：继续哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期复查血常规、肝肾功能、血气分析凝血功能等检查；⑦、向家属交代病情及预后，随时有可能再次出现肝脏大出血、腹腔感染，循环衰竭危及生命，密切观察病情变化。
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日常病程记录：晩班査房，患者神志清楚，无四肢抽搐，无发热无呕吐，感腹痛腹胀，稍有头晕及口干，肛门已排气。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，血压在小剂量血管活性药物(去甲肾上腺素0.1 ug/kg. min)作用下维持在130/70mmHg左右。大便未解，小便量可。体查：T37.6℃，R20次分，P78次/分，BP131/69mmHg，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清对称，未闻及干湿性啰音，心率78次分，律齐，无杂音，腹部平坦，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音1-2次/分，双下肢无水肿。床旁B超监测腹腔内积液较前明显减少。血常规：白细胞数10.50*?/L，红细胞数2.13*10??/L，血红蛋白65g/L，提示感染及贫血，C反应蛋白5580mg/L，提示感染；凝血功能7项：纤维蛋白原1.35g/L，纤维蛋白原降解产物浓度26.70ug/ml，D-二聚体＞10.00mg/L FEU，抗凝血酶III76.9%，提示凝血功能异常；肾功能5项：尿素氮10.00mmol/L，提示肾功能异常；心肌酶谱：肌酸激酶531.8U/L，乳酸脱氢酶903.4U/，肌红蛋白178.57ng/ml，提示心肌酶异常；肝功能：谷丙转氨酶942.5U/L，谷草转氨酶1146.7U/L，总蛋白52.8g/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白18.9g/L，提示肝功能异常，低蛋白血症；胰功2项未见明显异常。上腹部CT增强扫描及肝动脉CTA与前片对比：肝右叶大片状混杂影范围大致同前，其内高密度影减少；腹腔积液(积血)较前明显减少；胆囊密度增高，分层状改变；双侧胸腔积液较前增多；双下肺肺挫伤较前明显，右侧第9肋骨骨折同前；肝左右动脉及其分支未见明显显示。彩超-肝、胆、脾、胰、双肾示肝脏实质内不规则片状低回声区，考虑：肝挫裂伤左肾囊肿，右侧胸腔积液。晚班治疗同前，加强护肝、抗感染等相关治疗，维持生命体征平稳，严密监测腹腔情况，邀请相关科室会诊协助治疗。