解放军总医院
李小鹰
作者简介
李小鹰解放军总医院老年心血管科主任医师，教授，博士生导师。1973年毕业于第三军医大学，1982年获山东医科大学心血管硕士学位，1990～1991年美国Bayler医学院心内科访问学者，从事临床老年心血管病诊治与危重症抢救工作36年。现任中华医学会老年医学分会候任主任委员，解放军保健医学专业委员会主任委员，中华老年医学杂志、中华老年心脑血管病杂志副主编，中华心血管病杂志等12刊编委。主编专著9部，发表第一作者与通讯作者专业论文200余篇。获全军医疗成果二等奖3项、北京市及山东省科技进步二等奖各1项，培养硕士研究生11名，博士生24名，博士后7名。荣立二等功1次，三等功2次，获中央保健委员会特殊贡献奖，全国三八红旗手，第十一届全国人大代表。
一、什么是冠心病
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成的管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称为缺血性心脏病。
二、冠心病流行现状
全世界每年约有1750万人死于心血管疾病，占疾病总死亡人数的50%。我国每年死于心血管病人数为300万，每年主要心血管病的医疗费用达1300亿元。
冠心病平均患病率约为6.8%。2006年我国城市居民冠心病死亡率为57.1/20万，占心脏病总死亡的60.9%；农村居民冠心病死亡率33.74/10万，占心脏病总死亡的47%。
三、冠心病的高危因素
年龄：冠心病的发病随年龄的增长而增高，程度也随年龄的增长而加重。有资料表明，自40岁开始每增加10岁，冠心病的患病率增1倍。男性50岁，女性60岁以后，冠状动脉粥样硬化发展比较迅速，同样心肌梗死的危险也随着年龄的增长而增长。
性别：冠心病以男性多见，男女比例为2∶1左右，女性患病常在绝经期以后，此时雌激素减少，高密度脂蛋白减少。
血脂紊乱：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常。总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇的增高与高密度脂蛋白的降低是冠心病的独立高危因素。血胆固醇含量每100毫升最好低于200mg（5.2mmol/L）。血胆固醇含量越高，患冠心病的危险性就越高。
高血压：血压与本病密切相关，冠心病患者60%以上有高血压。高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。
吸烟：吸烟者罹患这种疾病的可能性比不吸烟者至少大2倍，且与每日吸烟支数成正比。在35～45岁的年龄层中，吸烟者死于冠状动脉疾病的人数是不吸烟者的5倍以上。香烟可损坏动脉内皮，加速动脉粥样硬化的形成并使心脏缺氧。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率高2～6倍。
糖尿病：糖尿病患者中冠心病发病率比无糖尿病患者高2倍。遗传：冠心病具有家族遗传性，若家族中有人患冠心病，就更容易有冠心病发作。
肥胖：体重超重多于20%的人冠心病发作的可能性比体重正常的人高3倍。饮食：常进较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时食量过多的人也易患本病。职业与性格：如果是从事经常坐着不动的工作，罹患冠心病的可能性就比从事包括体力劳动的工作者要大。缺少运动、心脏不强壮者得冠心病的机会比健康者高出2倍。此外A 型性格人群的冠心病发病率较高。综上所述，冠心病易患因素中不可改变的因素包括：年龄性别、遗传；可改变的因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、性格。
四、冠心病的发病机制
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，导致动脉管腔狭窄、动脉血栓形成、心肌缺血缺氧而引起的。冠心病是全身动脉粥样硬化的表现之一。心脏的血液供应来源于发自主动脉根部的左、右两支冠状动脉，这两条动脉及其分支最常发生粥样硬化。
五、冠心病分型
冠心病分为：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型冠心病。
1．无症状型冠心病患者没有心绞痛症状，但体检时静息心电图或负荷心电图有心肌缺血表现。
2．心绞痛型冠心病由短暂心肌缺血缺氧所致。又可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。劳力性心绞痛又分3类：新发生的心绞痛、稳定型心绞痛、恶化型心绞痛。自发性心绞痛一般指休息状态下发作的心绞痛。
心绞痛的诱因包括：劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、心律失常、心力衰竭等。典型心绞痛出现在胸骨后或心前区，可放射至颈部、肩部、左上肢内侧。不典型心绞痛可表现为腹痛等。
3．心肌梗死型冠心病由冠状动脉血供急剧减少或中断，心肌发生严重而持久的急性缺血导致，心肌发生坏死。表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌标记物增高、心电图改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
4．缺血性心肌病型冠心病心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，纤维组织增生，导致心脏增大、心律失常和心力衰竭。
5．猝死型冠心病原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱、引起严重心律失常所致。
冠心病急症——急性冠脉综合征（ACS）：包括非ST 段抬高的ACS（不稳定型心绞痛，非ST 段抬高心肌梗死），ST 段抬高的ACS（ST 段抬高心肌梗死）。
六、冠心病诊断方法
1．临床表现胸痛是冠心病的主要临床症状，根据胸痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征可鉴别心绞痛和心肌梗死。可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗死的诊断至关重要。
（1）心绞痛的主要症状（5大特点）：诱发因素：心绞痛与劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气心律失常、心力衰竭等有关；疼痛部位：胸痛位于胸骨后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部；胸痛性质：常为压迫样闷痛、发闷或紧缩感，烧灼样痛隐痛或胸部不适；疼痛时间：心绞痛持续时间较短，持续3～5分钟，短可仅数秒钟，长一般不超过20分钟；疼痛缓解方式：休息或服用硝酸甘油后胸痛能在几分钟内缓解。
注意：一些老年人或糖尿病患者心绞痛症状不明显。
（2）心肌梗死的主要症状：胸痛发作可与劳累无关，可在安静时或劳累、激动时突然发生胸部疼痛；胸痛较为剧烈，持续20分钟以上，逐渐加重；经休息或服用硝酸甘油1～3片无效；伴有面色苍白、大汗、呕吐、晕厥。