门诊查体：神志清，精神软，体温37.6℃，皮肤巩膜无明显黄染，心肺听诊无殊，全腹有压痛。初步诊断：急性肠炎？慢性乙肝、肝硬化、腹腔感染？予新瑞普欣（头孢哌酮钠）、654‐210mg静滴，速尿20mg注射，后导出尿液约700ml。当晚22时55分患者体温38℃，自觉症状有所好转，医方给予注射复方氨基吡啉2ml、速尿20mg后回家。
次日凌晨0时患者突发呼吸、心跳停止半小时到某医院抢救，检查：患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔0.5cm，对光反射消失，大动脉搏动消失，深浅反射均消失，腹部隆起，予以气管插管、心电监护、心肺复苏和肾上腺素等药物抢救无效，于凌晨2时30分死亡。
尸检报告：死者系在肝硬化失代偿期、冠心病基础上由于水、电解质紊乱而导致死亡的可能性较大。
二、医患双方争议意见
患方认为：医方没有对患者进行充分的补液，而且违反医疗原则多次使用速尿加剧了患者水电解质紊乱，直接导致患者死亡；医方使用654‐2和头孢哌酮钠注射液等药物没有医学依据；医方没有建议患者住院或留院观察，患者出院回家出现病情变化，医方没有及时出诊，延误了抢救时间。
医方认为：患者系猝死、肝硬化等自身严重疾病是猝死的原因。医方对本例患者的诊治符合医疗操作规范。
三、争议相关诊疗事件分析
1.腹腔感染的诊断和处理
（1）根据症状、体征、病因、腹水穿刺检查等可对腹腔感染进行鉴别。
（2）自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）系指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险恶。肝硬化是SBP最常见的基础病变。①典型SBP急性起病，表现为畏寒发热和弥漫性腹痛、腹部压痛、轻中度反跳痛和肠鸣音减弱等，其中重者发病后数小时至一天内出现不易纠正的休克，或迅速进入肝性昏迷，并短期内死亡。②不典型患者有的表现腹胀显着，腹水增长迅速，对利尿剂治疗无反应；有的肝功能进行性恶化，黄疸日益加深，这些患者腹痛、发热相对轻微。③无症状患者多为轻度感染，临床常不作诊断性腹腔穿刺，极易漏诊。对于不典型的SBP，诊断性腹腔穿刺是唯一的手段，腹水多形核中性粒细胞（PMN）绝对计数＞0.25×109／L（即＞250个／μl）可作为诊断SBP的标准。腹水细菌培养是确诊SBP指标，必须注意细菌培养应在抗菌治疗前进行。
治疗关键是迅速有效地控制感染，预防和治疗休克，清除或控制可能存在于其他部位的感染灶，积极保护肝、肾、心等重要脏器功能，预防和纠正水、电解质代谢紊乱。
本例患者腹痛腹胀伴发热半天，体温38℃，全腹有压痛，既往有慢性乙肝、肝硬化、腹水病史，考虑有腹膜炎可能。依照诊疗程序，首先应对患者进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据腹水形状鉴别是否存在腹膜炎，并送腹水培养检查。在此基础上行积极有效的抗生素治疗，一般经验治疗抗生素选择原则为联合（抗G－和厌氧菌），首选喹诺酮或头孢三代联合甲硝唑治疗。本例患者急诊诊疗过程中有明显缺陷。
2.少尿的原因分析和利尿药物的使用原则
（1）少尿和无尿的病因包括：肾前性：由于休克、低血压、心功能不全、重症肝病、重症低蛋白血症等疾患引起；肾性：见于急性肾小球疾患、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等；肾后性：输尿管或膀胱颈部的梗阻或功能异常引起肾后性急性肾功能衰竭所致。
（2）肝硬化少尿和无尿的原因包括：肝硬化患者血容量不足，伴有大量腹水或自发性腹膜炎，可致肾前性少尿，或并发肝肾综合征，或因合并前列腺和泌尿系统疾病而致肾后性少尿。
老年人肝硬化腹水时利尿剂的使用应按照联合、间歇、交替的原则应用，严格控制适应证。应从利尿剂小剂量开始，间歇给药，排钾与保钾利尿剂联合使用。首选螺内酯，同时选用螺内酯和呋塞米，比例100mg∶40mg。严密监测水电解质。应注意老年人在使用利尿剂时可引起低血钾、肝昏迷、功能性肾功能衰竭等，故应密切观察病情，调整用药。
（3）肝肾综合征：失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流分布等因素，可发生肝肾综合征。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要病理改变。在处理时尽可能避免诱因。对有过自发性腹膜炎的患者进行预防性抗感染治疗；对大量腹穿放液的患者使用低盐白蛋白扩容；谨慎使用利尿剂和合理补液等。
（4）临床上应用速尿治疗心源性水肿、肾性水肿、肝硬化腹水等引起的周围性水肿。其利尿作用迅速、强大，多用于其他利尿药无效的严重病人。
由于水、电解质丢失明显等原因，故不宜常规使用。要注意掌握开始剂量，防止过度利尿，引起脱水和电解质失衡；肝病患者服用后，因电解质（特别是钾离子）过度丢失，易产生肝昏迷；肝昏迷病人禁用；晚期肝硬化病人慎用。
本例患者有慢性乙肝、肝硬化（失代偿期）等严重的基础性疾病，在此基础上出现腹胀、发热、少尿等症状，需要分析考虑摄入减少、发热、腹水合并自发性腹膜炎、继发肝肾综合征等多因素可能导致的少尿，应在扩容的基础上酌情使用利尿剂，并应严密监测血压、心率、尿量、神志和电解质等变化情况。
3.患者死因分析
（1）发生心跳呼吸骤停的原因很多，主要有以下几种：心脑血管疾病，如冠心病、心肌炎、脑血管意外等；呼吸系统疾病：窒息、喉痉挛等；电解质紊乱：高血钾症、低血钾症、严重酸中毒等；药物中毒：洋地黄、奎尼丁等药物中毒等。
（2）肝硬化低钾血症的原因有：食欲不振所致的钾摄入不足；呕吐、腹泻、速尿使用和继发醛固酮增多导致钾排出增加；钾分布异常、高醛固酮血症和低镁血症。患者可有代谢性碱中毒，可诱发肝性脑病；肌无力，表现为胃肠麻痹、呼吸困难、尿少或尿闭；心力衰竭和心律失常。
本例患者心跳呼吸骤停考虑在肝硬化失代偿期、冠心病基础上由于水、电解质紊乱（低钾）而导致死亡；血容量不足情况下两次使用速尿，可能造成低钾直接导致心搏骤停死亡。
四、专家点评
本例患者有严重的肝、心疾病基础，并明确死于水电解质紊乱。究其原因，医院在诊治过程中存在明显问题。初诊时考虑腹腔感染（自发性腹膜炎）可能却未行腹腔穿刺等检查加以证实；在不明确少尿原因的情况下，使用强效利尿剂，且没有严密监测血电解质的动态变化；对患者病情估计不足，诊断未明且治疗后未作病情全面评估即让患者离院回家致使脱离观察，以致在病情发生突变后不能及时发现和抢救。因此医方应对患者的死亡负医疗责任。
参考文献
1.［美］戈德曼.西氏内科学.第21版.王贤才译.北京：世界图书出版公司，2003.
2.刘晓红.美国肝病学会关于“肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎”的实践指南.中国实用内科杂志，2007，27（8）：565－567.
病例12肝硬化并发肝性脑病
一、病史摘要
患者，男，47岁。××年3月13日患者因“腹胀腹围增大9年，左侧肢体乏力7月余，头晕乏力2d”到A医院就诊，并于当日16时10分住入该院内科治疗。根据住院病历记载：患者近两天感头晕、乏力，有时伴神志模糊，精神紊乱，记忆力下降，无发热，无恶心呕吐，无黑便。入院检查：意识清，脉搏60次／min，呼吸20次／min，血压110／65mmHg，体温36℃。无皮疹，臀部、肘部瘀斑。入院初步诊断：乙肝后肝硬化，肝功能失代偿期，肝性脑病（前驱期），脾栓塞术后。修正诊断：乙肝后肝硬化，肝性脑病（昏迷期），自发性颅内出血？入院后给予5%葡萄糖注射液250ml＋绿汀诺1.2g，5%葡萄糖注射液250ml＋谷氨酸钾3支静脉滴注。实验室检查：血常规WBC2.7×109／L、中性粒细胞79.9%、Hb109g／L、PLT53×109／L。