第一节心肺脑复苏技术
心肺脑复苏术(cardio‐pulmonary‐cerebral resuscitation，CPCR)是抢救心搏、呼吸骤停及保护脑功能的复苏技术。完整的CPCR包括基础生命支持(basic life support，BLS)、进一步生命支持(advanced life support，ALS)和延续生命支持(prolonged life support，PLS)。
心肺脑复苏术具体步骤是：①开放气道或保持气道通畅(airway，A)；②人工呼吸(breathe，B)；③胸外心脏按压(circulate，circulation，C)；④药物或病因治疗（drugs，definite therapies，D）；⑤心电监护(electrocardiagram，E)；⑥室颤治疗(fibrillation treatment，F)；⑦评估和预测并决定继续复苏还是宣布死亡（gauge，G）；⑧脑复苏（humanmentation，H)；⑨重症监护(intensivecare，I)。基础生命支持(BLS)又称初步生命急救或现场急救，是复苏的关键。心肺复苏术(cardio‐pulmonaryresuscitation，CPR)是心跳、呼吸骤停患者最初的急救措施，是心肺脑复苏的第一个阶段，即BLS，心肺复苏时间与其大脑功能恢复及存活率有密切的关系。一般情况下，心跳停止10~15秒，意识丧失；心跳停止30秒，呼吸停止；心跳停止60秒，瞳孔开始散大、固定；心跳停止4分钟，糖无氧代谢停止；心跳停止5分钟，脑细胞内ATP耗尽，能量代谢完全停止，故一般认为，心搏停止4~6分钟脑细胞就会发生不可逆的损害。因此，尽早进行心肺复苏是保证大脑功能的关键。心肺复苏术的具体操作步骤是：①判断意识，开放气道（assessmentand airway，A)；②判断呼吸，人工呼吸(breathing，B)；③判断有无脉搏，建立人工循环（circulation，C)。
若确认患者心搏、呼吸停止，应立即使患者平卧，置复苏体位，呼叫来人，实施CPR。当现场一个人急救时，对于以下四种情况：溺水、外伤、药物中毒、8岁以下儿童呼吸停止，应先进行CPR1分钟再拨打“120”呼叫急救中心。
一、判断意识，开放气道(A)
1.判断意识
轻拍或轻摇患者并大声呼叫，无反应者，用手指掐人中、合谷约5秒，如仍无反应可判为意识丧失。
2.开放气道
(1)患者仰卧，松衣领、裤带，去除口内污物及呕吐物，取出活动性假牙。
(2)开放气道
1)仰头抬颈法：施救者一手放在患者颈后将颈部上抬，另一手置于患者前额，以小鱼际侧下按前额，使患者头后仰，颈部抬起。
2)仰面抬颏法：施救者一手置于患者前额，手掌用力向后压，以使患者头后仰，另一手的手指放在靠近颏部的下颌骨的下方，将颏部向前抬起，使患者牙齿几乎闭合。
3)托下颌法：施救者用两手同时将患者左右下颌骨托起，一边使其头后仰，一边将下颌骨前移。
对头颈部外伤者，不应抬颈，以避免颈椎移位损伤脊髓。
二、判断呼吸，人工呼吸(B)
1.判断呼吸
在保持气道开放的情况下，施救者将耳贴近患者口和鼻，看患者胸、腹的起伏，听患者呼吸的气流声，感觉气流的吹拂感。如无空气排出，胸无起伏，则判定为无呼吸。
2.人工呼吸
现场急救主要采用口对口、口对鼻人工呼吸。另外，社区护士急救箱中应携带“S”型通气管，借助此管提高通气效果。
(1)口对口人工呼吸
口对口人工呼吸是一种快速而有效的向肺部供氧的措施。方法：在气道通畅的情况下，施救者用放在患者额部手的拇指和示指(食指)捏紧患者鼻翼，防止吹入的气体从鼻孔漏出，深吸气后紧贴患者口唇，口对口将气吹入2次，随后松开鼻孔，患者借助胸廓和肺的弹性回缩排出二氧化碳。
(2)口对鼻人工呼吸
当患者口腔损伤、张口困难时可选口对鼻人工呼吸。施救者一手置于患者前额使其头后仰，另一手提起患者下颌使上下唇闭合，深吸气后用口包住患者鼻部吹气，呼气时松手。婴幼儿可用口对口鼻人工呼吸，先将婴幼儿头后仰，下颌部轻轻抬起，使患儿口、鼻充分开放，施救者深吸气后用口包住患儿口、鼻部吹气。
(3)“S”型通气管通气
“S”型通气管又称急救管，有多种大小不同规格供选择。使用时，施救者站在患者头侧，用手指打开患者口腔，将通气管的“患者口含部”沿患者舌背向下插入，使“S”型通气管的弧度与舌背弓度相适宜，“S”型通气管的“腭部”应紧贴患者口唇，不使吹气时漏气。施救者深吸一口气，对准通气管吹气，吹气时用手捏紧患者鼻孔，同时观察胸廓起伏情况。
3.注意事项
(1)吹气量每次吹气量约800~1000ml，儿童吹气量宜小，视年龄而不同，每次吹气时观察胸廓上抬即可。成人吹气量一般不超过1200ml，吹气过猛可造成咽部压力超过食管开放压而造成气体吹入胃内，引起胃胀气。
(2)吹气速度每次吹气宜深而快，约占呼吸周期的1／3为宜。
(3)吹气频率成人14~16次／分，儿童18~20次／分，婴幼儿30~40次／分。
(4)保持呼吸道通畅操作前松衣领、裤带，取下活动性假牙，清除口腔及咽喉部异物、分泌物、血块等，同时防舌后垂，保持气道通畅。
(5)防止交叉感染口对口、口对鼻人工呼吸时，注意自我保护，先垫上薄纱布，以避免直接接触，防交叉感染。
三、判断有无脉搏，建立人工循环(C)
1.脉搏判定
检测颈动脉，一手置于患者前额保持头后仰位，另一手的2~3个手指(示指、中指、无名指)触到患者喉部甲状软骨，然后手指往下滑到颈侧面气管和颈外斜肌之间的沟中，轻轻施压，即可触及颈动脉搏动。注意耗时不能超过5~10秒，按压时动作要轻，以免压迫颈动脉窦。
2.心前区捶击
各种原因致心搏骤停，在进行心脏按压前，予以迅速的心前区捶击，其产生的低能电流促使患者心脏复跳。方法：右手松握空心拳，小鱼际侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20~25cm高度，垂直向下捶击胸骨中、下段交界处1~2次，力量中等。如心跳不恢复，立即进行胸外心脏按压。
3.胸外心脏按压
(1)体位
患者仰卧于硬板床或地上，或用硬板垫于患者肩背下，下肢稍抬高以利静脉回流，头后仰10°左右。
(2)按压部位
胸骨中、下1／3交界处，剑突切迹上二横指。婴儿按压部位可取两侧乳头连线中点下一横指。
(3)手法
施救者以右手示指、中指横放于胸骨下部的剑突切迹上方，以左手掌根部紧贴示指上方，放置在该处胸骨上，右手手掌根部重叠放在左手手背上面，右手的手指插入左手手指间，使两手手指交叉抬起脱离胸壁，两臂伸直，利用上身重量垂直下压，使胸骨下陷，随即放松，手掌根部不离开胸壁，如此有节奏地反复进行。
儿童复苏时可用单手掌按压，婴儿复苏可用2~3个手指轻轻下压。
(4)下压深度
成人3.5~4cm，儿童2~3cm，婴儿1~2cm。
(5)按压频率
成人为80~100次／分，婴儿大于100次／分，新生儿为120次／分。
(6)胸外心脏按压与人工呼吸配合
在人工气道未建立前，无论是单人进行复苏还是双人进行复苏，成人按15：2进行，即胸外心脏按压15次，人工呼吸2次；如行气管插管后，可按5：1进行。儿童和婴儿按5：1进行，婴儿已插管者按3：1进行。
(7)有效指征
①每次按压可摸到颈动脉1次搏动；②收缩压在60mmHg(8.0kPa)以上；③面色转红润，发绀减退；④瞳孔由大变小；⑤意识恢复；⑥自主呼吸恢复。
4.注意事项
(1)按压位置正确，如部位过低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流，部位过高可能伤及大血管，如偏离中线，则可能引起肋骨骨折。
(2)按压力量应均匀适度，避免冲击式按压、抬手离胸、用力过猛等，按压时手指不应压在胸壁上。
(3)向下按压和向上放松的时间相等。
(4)施救者双臂应垂直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直施力，避免摇摆。
(5)患者睡在硬板上，头部适当放低，以避免按压时呕吐物反流入气管，也有利于脑部血供。
(6)双人进行复苏时，一人实施胸外心脏按压，另一人进行人工呼吸，保持气道通畅，并监测颈动脉搏动，评价按压效果。当胸外心脏按压者疲劳时，可在完成一组按压、通气的间隙中进行，尽量缩短抢救中断时间。
(7)按压期间，密切观察病情，判断效果。
(8)就地抢救，同时呼叫急救中心，待救护车到后，继续作进一步的生命支持，使用器械和药物对心肺功能进行复苏，包括使用简易气囊呼吸器维持呼吸、心脏除颤、静脉给药等。
第二节应急穿刺技术
一、环甲膜穿刺或切开技术
1.适应证
各种原因引起喉梗阻，来不及行气管切开，其他通气措施失败时，行紧急环甲膜穿刺或切开，以使呼吸通畅，挽救患者生命。环甲膜穿刺或切开是上呼吸道梗阻时开放气道的应急救护措施之一，可为正规的呼吸通路的建立和维持赢得时间。这是社区护士进行此项操作的主要适应证，仅作为紧急措施。
2.环甲膜定位
环甲膜在环状软骨与甲状软骨之间，在喉结最突出点的正下方。
3.方法
(1)患者仰卧，肩下垫一小枕，使颈部伸展。
(2)颈部皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌巾，用利多卡因行局部麻醉。若仅作应急穿刺，则不必麻醉；紧急情况下从简。
(3)环甲膜穿刺
左手固定环甲膜处的皮肤，固定甲状软骨，右手持通气的粗针头或注射器，穿刺针与喉部皮肤成30°~40°，直接刺入环甲膜，穿过环甲膜有脱空感，针头有空气进出或回抽注射器有空气抽出，即表明穿刺成功。
作为通气粗针头，可选16号抽血用的粗针头，穿刺成功后粗针头连接“T”形管通气，“T”形管的一端连接吸氧管，下臂连接粗针头，上臂开口处以手指间歇控制呼吸。
(4)环甲膜切开
用手术刀先作约2cm的环甲膜处的皮肤横切口，分离皮下组织，露出环甲膜部，用刀尖横形切开环甲膜约1cm，并迅速将刀柄插入切口，并旋转180°以保证环甲膜确实敞开，或用血管钳扩大切口。然后有条件的话插入小号气管导管或金属管来辅助通气。
(5)在紧急情况下，可用无菌小刀、止血钳、粗套管等来开放气道。
4.注意事项
(1)环甲膜穿刺通气用针头及“T”形管应作为常规急救装备而消毒备用，接口完好无漏气。
(2)对于喉梗阻患者，在其他通气措施无效的紧急情况下，社区护士可用粗针头穿刺来应急，然后尽快求救和送医，尽量不作切开操作。
(3)穿刺进针不要过深，切开时用力勿过猛，以避免损伤气道后壁黏膜，甚至损伤食道等组织。
(4)环甲膜切开部位应接近环状软骨的上缘，以免损伤环甲动脉吻合支。避免损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发声困难等严重的并发症。
(5)环甲膜切开只是应急手术，可能会引起喉头水肿、声带损伤及声门狭窄等并发症，最好在48小时内排除喉梗阻原因而闭合伤口或改用气管切开通气。
(6)常见的并发症有出血、窦道形成、皮下或纵隔气肿、食管穿孔等，应注意观察和预防。
二、应急胸腔穿刺排气
1.适应证
适应于张力性气胸(tension pneumothorax)的应急处理。张力性气胸是由于肺或胸廓损伤，裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能进不能出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压。张力性气胸又称高压性气胸(high pressure pneumothorax）。胸腔内高压使患侧肺严重萎缩，纵隔移向健侧，并挤压健侧肺组织，影响腔静脉回流，导致严重的呼吸和循环障碍。有些患者还可导致严重的纵隔气肿或颈、面、胸部等处的皮下气肿。
2.应急胸腔穿刺排气位置
患侧锁骨中线与第2前肋间连线处。
3.方法
(1)患者半坐卧位，患侧手上举，枕于头下或伸过头顶，暴露穿刺部位。
(2)穿刺部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，戴无菌手套，用1%~2%普鲁卡因或2%利多卡因注射液在穿刺部位肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
(3)施救者左手示指和中指绷紧穿刺处皮肤，右手持12号或16号胸腔穿刺针，沿穿刺点肋骨上缘缓慢刺入，直至阻力消失，接上注射器，打开三通管，抽吸注射器，若有气体抽出，证明穿刺成功。紧急情况下可用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单向活瓣装置。
(4)排气速度不宜过快，直至患者呼吸情况改善，并尽快改用胸腔闭式引流。
(5)监测循环及呼吸情况，及时送上级医院进一步处理。