（四）相对恢复期
此期患者逐渐纠正错误的运动模式，产生正确的运动模式。护理要点是指导患者进行改善手功能和改善步态的训练。
1.改善手功能训练
通过编织、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等训练两手协同操作能力；通过打字、砌积木、拧螺丝、拾小钢珠等训练手的精细动作，同时加强与日常生活动作有关的训练，以提高患者的综合能力。
2.改善步态训练
主要是加强站立平衡、屈膝和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。
（五）后遗症期
偏瘫患者经过大约1年的积极治疗和康复后，仍有部分患者留有不同程度的后遗症，主要表现为肢体痉挛、关节挛缩畸形、运动姿势异常等。此期康复护理的目的是指导患者继续训练和利用残余功能，指导家属尽可能地改善患者周围环境，争取最大程度的生活自理。
（1）维持性训练，进行维持功能的各项训练。
（2）指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能。
（3）加强健侧的训练，以增强其代偿能力。
（4）对家庭环境做必要的改造，如门槛和台阶改成斜坡，蹲式便器改成坐式便器，厕所、浴室、走廊加扶手等。
四、偏瘫患者康复方法
（一）仰卧位康复训练
1.上肢运动（抬肩）
①双手手指交叉，患侧拇指在上，若手指不能交叉，健手从小指侧握住患侧的手，放在腹部；②手心朝向头部，双臂向上举；③双臂举向头顶部，安静的放松，保持这个姿势5~10秒，然后手慢慢收回到腹部。
2.下肢运动
（1）髋关节伸展 ①双手指交叉放腹部，双膝立起，保持这个姿势5~10秒；②慢慢分开双膝，腿不要突然倒下；③双侧足底相对，腿倒下时用一侧控制住，还原。
（2）膝关节屈曲 ①先做健侧：双手交叉放在腹部，双腿伸直，健侧的膝盖屈曲，用双手抱住；②保持另一腿着地的同时，双手抱膝盖进一步屈曲，向腹部靠近；③还原后再做患侧：抱住患侧的膝盖，按同样的要求重复动作。注意：患侧较困难，必要时可协助。
3.腰部运动
①双肩着地，双手放腹部，双膝屈曲并拢立起；②双膝向患侧倒下着地，头转向健侧，保持扭腰的姿势5~10秒；③还原，双膝向健侧倒下，其他动作如前。
（二）坐位康复训练
1.上肢运动
①手指交叉用力握紧；②慢慢举向头上方；③手放至头后，手心朝向头部，扩胸，完成动作有困难者稍稍给予协助；④还原。
2.肩部运动
①健侧的手从患侧手臂下伸出，抓住患侧的肩，使两肩胛骨之间的距离变宽；②用健侧手臂上抬、放下患侧手臂3~5次；③还原，做腹式呼吸放松。
3.转体运动
①双膝交叉，健侧的腿放在患腿上；②抵住患腿，身体、手臂向健侧转动；保持姿势5~10秒；③换腿换方向再做。
4.下肢运动
①患腿放在健腿上呈水平，能看见脚心；②活动踝关节和脚趾关节，用手托住患脚向腹部移动；③再向上抬起，保持姿势5~10秒。
五、健康指导
（1）教育患者应主动参与康复训练，并持之以恒。
（2）保持情绪稳定，避免不良情绪的刺激。
（3）生活有规律，睡眠充足，适当运动，劳逸结合，保持大便通畅。
（4）合理饮食，减少钠与脂肪的摄入，戒烟，适量饮酒，忌暴饮暴食。
（5）积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、心血管病，控制血压、血糖、血脂在正常范围。
想一想，做一做
1.引起脑血管意外的原因是什么？
2.偏瘫患者典型的痉挛模式是什么？你怎样进行抗痉挛训练？
3.病案：患者，男性，68岁，2个月前突发头晕、头痛，继而左侧肢体瘫痪，CT检查为大脑右侧出血约60毫升，经手术治疗后，遗留左侧肢体偏瘫，不能活动，生活不能自理。查体：肌力0级，神志清晰，精神欠佳，BP12/8kPa。诊断：①脑出血；②左侧肢体弛缓性偏瘫。
问：①患者当前的护理目标是什么？
②如何为其设计良姿位？
③怎样进行运动训练？
4.学做偏瘫患者也能做的康复操。
第二节帕金森病
学习目标
1.了解帕金森病的临床表现和早期康复训练的意义。
2.掌握帕金森病的康复护理方法。
3.指导帕金森病患者熟悉自我康复训练方法。
4.能针对患者的实际进行健康教育。
一、概述
帕金森病又名震颤麻痹，是一种常见于中老年人的神经系统变性疾病。
帕金森病多数起病缓慢，逐渐加重，晚期病人可出现肌萎缩、关节挛缩畸形、骨质疏松、心肺功能下降、周围循环障碍、营养不良、压疮和位置性低血压等并发症。患者常丧失日常生活能力，因此，早期康复训练和晚期护理对改善患者生活质量十分重要。
帕金森病主要临床表现为：
1.震颤
常为首发症状，多由一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体。手指的节律性震颤形成所谓“搓丸样动作”。安静和休息时出现或明显，活动时减轻或停止，精神紧张可加重，入睡后消失。
2.肌强直
发生于肢体和躯干肌群，伸、曲肌均可累及，增高的肌张力始终保持不变，做被动关节活动时，可感到均匀的阻力，称“铅管样强直”。
3.运动迟缓
主动运动减少，各种动作缓慢，肌张力增高，形成帕金森病特有的征象：“面具脸”、小字征、冻结足、手指精细动作困难等。且易疲劳，不能接受一定强度的康复训练，影响康复效果。
4.姿势步态异常
站立时呈现屈曲姿势：头部前倾、躯干屈曲，上肢肘关节屈曲，前臂内收，指间关节伸直，拇指和小指对掌；下肢髋、膝关节略为弯曲。病人行走时起步困难，但一旦迈步后，即以小碎步向前冲，越走越快，不能及时停止或转弯，呈“慌张步态”，同时上肢摆动减少或完全消失，很容易跌倒。
二、康复护理评估
1.身心状况评估
身心状况评估包括身体功能、日常生活能力、认知情况等的评估。目前国际上较通用的为HoehnYahr分期评定法。Ⅰ、Ⅱ级为日常生活能力一期，日常生活无需帮助；Ⅲ、Ⅳ级为日常生活能力二期，日常生活需部分帮助；Ⅴ级为日常生活能力三期，需全面帮助。
2.心理评估
由于帕金森病病程呈进行性发展，至晚期全身僵硬不能下床，健康状况与日俱下，心理变化由紧张、焦虑到满怀康复的希望，再到烦躁、失望，最后淡漠、绝望。可根据病程的不同阶段进行评估。
三、康复护理措施
（一）康复目标
帕金森病的康复目标是：教会病人和家属康复训练及护理的方法；预防和减少继发性损伤的发生；通过功能训练，充分保持现有功能或延缓功能衰退，提高生活质量；增强肌力和关节活动度，提高平衡协调功能，纠正异常步态；帮助患者和家属调整心理状态，坚定康复信心。
（二）康复护理措施
1.环境设施的改造
帕金森病是慢性进展性疾病，养老院、社区和家庭应从有利于病人康复和生活活动的角度考虑对设施进行适当的改造，如地面应平整、干燥、防滑，最好改造成无障碍设施；在床、沙发、桌旁及走廊上安装扶手，以利于病人转换姿势，防止跌倒；便器最好改为坐式，高度适中；电器应该带有遥控装置，灯的开关应容易触及，光线应充分；沙发和座椅要避免过于柔软或低矮深凹，方便患者起立。此外，患者使用的各种生活用品应力求简单、方便、牢固，行走困难的病人应备手杖。
2.关节活动训练
关节活动训练的重点是加强病人的肌力，伸展肌肉，牵引缩短的、绷得紧紧的屈肌，特别是挛缩的肌肉。因此，关节的主动或被动训练是每天不可缺少的。活动时应注意依病人的耐受性来确定活动的次数、时间，避免过度牵拉，骨质疏松者应避免活动造成骨折。
3.步行训练
训练的目标是加大步伐幅度及起步速度，协调躯干运动与上肢摆动，训练平衡协调功能，纠正异常步态。在做步行训练前应让病人保持精神愉快，以信心十足的心理状态主动锻炼。训练时要求患者按正常步态来完成每一个动作，以保证训练效果。
4.日常生活活动
由于肌强直、震颤、姿势异常带来的不便，使病人在日常生活中比常人要花费更多的时间，消耗更大的能量，因此需对日常生活活动作必要的修改，例如，衣裤应宽松，易于穿脱，不用皮带或系腰带；纽扣改为粘贴式，不穿系带鞋；床头适当垫高，在床尾结一根绳子，便于病人牵拉起床；尽量让病人独立进食，取坐位或半卧位，头部前屈，食物富营养、易消化，温度以温凉为宜，进食过程中不可催促病人，以免呛咳、误吸。鼓励病人多活动，可进行一些作业治疗，如捏橡皮泥、做实物模型、编织等以训练手的功能。日常生活活动如洗脸、漱口、梳头、穿衣、上厕所等也应进行训练，康复人员保护、协助病人，而不是成为病人生活上的依赖。
5.并发症的预防和护理
帕金森病晚期常合并肌萎缩、关节畸形（驼背最常见）、压疮、直立性低血压、便秘等，晚期护理对改善患者生活质量十分重要。
6.观察药物副作用
抗震颤麻痹的药物主要有多巴胺类和抗胆碱能类，均需长期服用。存在的问题是疗效减低和副作用大。各种抗震颤麻痹药物的使用应从小剂量开始，逐渐递增，并密切注意有无副作用和症状改善程度，及时调整药物种类和剂量。
四、康复训练方法
（一）放松和呼吸锻炼
找一个安静的地点，放暗灯光，将身体尽可能舒服地仰卧或坐位。闭上眼睛，开始深而缓慢地呼吸。腹部在吸气时鼓起，并想象气向上到达了头顶，在呼气时腹部放松，并想象气从头顶顺流而下，经过背部到达脚底，并想象放松全身肌肉。
（二）面部运动
（1）皱眉动作 ①先尽量皱眉；②然后用力展眉，反复5次。
（2）眼部运动 ①两眼球左右旋转5~6次；②然后向前注视片刻。
（3）鼓腮锻炼 ①用力将腮鼓起；②随之尽量将两腮吸入5次。
（4）叩齿运动 ①口轻闭；②上下牙齿轻轻叩击30次。
（5）表情肌运动 对着镜子，微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、伸舌、吹口哨、鼓腮等。
（6）捻鼻提耳 ①用食指、拇指轻轻捻鼻梁、鼻翼10次；②用左手提右耳上端，右手提左耳上端各10次。
（三）头颈部运动
（1）上下运动 ①头向上，双眼注视天花板约5秒钟；②然后头向下，下颌尽量触及胸部。
（2）左右转动 ①头面部向右转并向右后看大约5秒钟；②然后同样的动作向左转。
（3）左右摆动 ①头部缓慢地向左侧肩部靠拢，尽量用耳朵去触到肩膀；②然后还原向右侧肩部靠拢。
（4）前后运动 ①下颌前伸保持5秒钟；②还原后内收5秒钟。
（5）旋转运动 ①头从左至右环转数次；②再从右至左环转数次。上述运动各做5~10次。
（四）躯干运动
（1）侧弯运动 ①双脚分开与肩同宽，双膝微曲；②右上肢向上伸直，掌心向内，躯干向左侧弯，来回数次；③然后反方向重复。
（2）屈伸运动 ①手臂置于头顶上，肘关节弯曲，用双手分别抓住对侧的肘部；②身体转换向前后弯曲。
（3）转体运动 ①坐位或站位，双脚分开，略宽于肩；②双上肢屈肘平端于胸前，向右后转体，动作要富有弹性；③然后反方向重复。上述运动各做5~10次。
（五）上肢及肩部运动
（1）耸肩旋肩 ①两肩尽量向耳朵方向耸起；②还原；③尽量使两肩下垂；④两肩向前向后旋转数次。
（2）上举运动 ①两手指交叉，掌心向外，伸直手臂；②高举过头顶，还原。
（3）外展运动 ①两上肢外展平举达头顶；②两掌相拍，还原。
（4）背后扣手 ①双手向下在背后扣住；②往后拉5秒钟，还原。
（5）上肢摆动 两手随意地前后左右摆动。上述活动各做5~10次。
（六）手部运动
（1）翻转掌心 十指交叉，上下翻转掌心。
（2）对指体操 十指对指挤压。
（3）交替握拳 两手交替握拳、松拳。
（4）手指屈伸 分开和屈曲体操，上述运动各做10次。
（七）下肢运动
（1）屈膝提腿 ①屈左膝向上提，脚尖向下；②还原。同法做右侧。
（2）下肢分腿运动 ①左下肢向左横跨一步，收回；②右下肢向右横跨一步，收回；③左下肢向前跨出一步，收回；④右下肢向后跨出一步，收回。
（3）弯腰运动 ①双腿稍分开站立，双膝微屈；②向下弯腰，双手尽量触地。
（4）弓部下蹲 ①左腿向前呈弓部下蹲运动；②还原。同法做右侧。
上述运动各做5~10次，体弱者坐位做下肢膝屈伸、踝屈伸、内翻、外翻等。
（八）步态训练
（1）要求：患者双眼直视前方，身体直立，起步时足尖要尽量抬高，先足跟着地，再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两上肢尽量在行走时作前后摆动。
（2）在脚的前方每一步的位置摆放一块高10~15厘米的障碍物，做脚跨越障碍物的行走锻炼。关键：抬高脚、跨步大、摆动上肢。
（九）平衡运动
坐位，双足分开，向左右、前后移动重心，并保持平衡。躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动，对平衡姿势、缓解肌张力有良好的作用。
（十）床上运动
（1）腹肌锻炼 ①平躺在地板上或床上，两膝关节分别曲向胸部，双手抱住持续数秒钟；②双膝曲向胸部，双手抱住，慢慢地将头部伸向两膝关节。
（2）腰背肌的锻炼 ①俯卧，腹部伸展，腿与骨盆紧贴床，抬起上身维持10秒钟；②手臂和双腿同时高举离地维持10秒钟，然后放松。反复多次。