书城保健养生癌症不可怕——30年肿瘤诊疗手记
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第32章 直肠癌与“保肛术”(1)

在所有的恶性肿瘤中,直肠癌是较易早期发现,但又常常不能发现的一种。究其原因,除早期症状易与肠炎、内痔、肛裂等疾病混淆外,最主要的依然是一线医生的草率与患者的“讳疾”心理。一次被疏忽的肛门指诊,一次因草率、“讳疾”而放弃的进一步检查,常常贻误了宝贵的治疗时间。

《黄帝内经》记载,岐伯告诉黄帝,治病的关键在于一点,那就是要在与病人的接触中,详细了解病情。要关好门窗、排除干扰,把自己的心真正放在病人身上,“数问其情”,这样才能得其“神”而治好病。

一、易被误诊的直肠癌

直肠癌早期容易被误诊的主要原因,是一般人都认为大便不好、肛门有时隐痛、有时伴有血便,这些基本上是痔疮、肛裂之类的肛肠疾病在作怪。“十男九痔”,生育后的妇女也常患痔疮,不是什么大毛病。同时,患者往往有讳疾的心理,有时医生尚未检查,自己就说,“可能是痔疮”等等,大多不肯往癌症方面去考虑。

如果医生在检查这些患者时偏听患者的主诉,其诊断也就容易被引向痔疮、慢性肠炎等,尤其是在检查肛门时看到确有痔疮,往往就不再进一步检查。其实,直肠癌最简单的检查方法是肛门指检。也可以说,经过肛门指检,7.5cm以下的直肠癌基本能明确,至少能发现直肠内有异常,再进一步采取直肠镜或纤维直肠镜检查完全可能得到诊断。但往往正是缺少了肛门指检这一简单而有效的检查,使患者失去了直肠癌早期发现的机会。

记得一次查房来到一位年轻的直肠癌病人床前,这位病人刚从其他医院转来。他就诊的时间并不晚,而直肠癌才刚刚诊断确定。病情已经拖延了半年之久,病人的情绪很不稳定,他说,如果我一开始就到这里来检查就好了,也不会耽误这么长时间,都怪我自己一个“怕”字不敢来,也不敢往这方面去想,总怕得这个毛病。心想一旦诊断是癌症,生命就没有希望了,所以一直拖,没想到耽误了近半年的时间。接着说:我一开始仅仅是大便带血,不规则,时而有腹泻。到一家医院检查,门诊医生一直说我是慢性肠炎和内痔,我自己又不懂,这样一次次地跑医院吃了很多药,几个月下来不但不见好转,症状反而越来越重,人也不断消瘦,大便开始变细变形。经一位肿瘤科的医生给我做了肛门指检,结果发现距肛门5cm的直肠内有个大肿块。朋友们劝我赶快到肿瘤专科医院就诊,我虽然还是害怕但也只好来了,结果一检查,发现肿瘤在肠内已经占满一圈,并且肿瘤比较固定。据说手术还比较麻烦,医生你看我还有希望吗?

听着他的诉说,我想到了另一个被误诊的直肠癌病人,一位65岁的老人,当地县医院一直诊断为肠炎,时间已近一年,治疗花了很多钱,但仍无好转。后来做了肛门指检,发现在直肠5.5cm处有一肿瘤,但肿块已占肠腔一周,肿瘤基底固定,病理报告为直肠腺癌。直肠癌被误诊的病例时有发生,少做一个肛门指检,就可能给患者带来不可挽回的伤害。

直肠癌被误诊为肠炎、内痔、肛裂、痢疾等已不是新鲜事。肛肠科、普外科医生一般不会往癌症方面去考虑,只是先考虑普通疾病,而肿瘤科医生与其他专科医生在对疾病的思维逻辑上有根本的区别,首先考虑是不是癌,排除癌症后再考虑其他疾病。还有一个特点,肿瘤专科医生对这一类的患者来就诊,检查时首先会采取直肠指检,就是因为这一指检减少了直肠癌早期的误诊。因此很多人讲肿瘤医生有职业病,动辄就癌啊癌的,搞的病人紧张兮兮。

大肠癌是常见的恶性肿瘤,在国内40岁以下发病占35%左右,30岁以下为15%左右,并以低位大肠癌多见。直肠癌在大肠癌中的比例较高,占60%~70%,乙状结肠癌占12%左右。

直肠癌早期的临床表现主要为大便经常带血,并可出现大便排不尽,肛门下坠感,大便解了还有想解的感觉。原来大便粗,随着肿瘤的增大,大便逐渐变细。

乙状结肠癌的早期临床表现,左下腹或中下腹有时隐痛,大便次数多,便不成形,多为黏液血便,血色偏红,有时隐血试验阳性。肿瘤增大时可出现稀便和腹泻交替,之后可发生腹胀和扪及肿块。

左侧脾曲部结肠癌早期多出现便秘与腹泻交替,同时伴有左上腹隐痛。大便变细并有血便,有时大便与血相混。

右侧肝曲部结肠癌的早期表现为右上腹不定期隐痛,有时为阵发性,并伴有嗳气、腹胀、稀便,常被误诊为胃溃疡。40~60岁之间多见,肝曲部癌约占结肠癌的2%。

右侧回盲部结肠癌的早期,常见右下腹隐痛,有时阵发性加重。大便次数多,大便不成形或稀便。排便前可有轻度右侧腰部绞痛。大便常带血,人感到乏力,消瘦,贫血。

早期直肠癌病变仅限于肠黏膜或黏膜下层,可无症状,或仅有排便习惯改变,无淋巴结转移。中晚期直肠癌主要病变在于肿瘤范围广,随着肿瘤体积的增大,由于炎症、血运障碍等原因,黏膜发生糜烂、溃疡,有的因肿瘤破溃而发生出血,癌细胞浸润肠壁较深,有的已穿出肠壁浸润周围组织,或伴远处淋巴结转移。

直肠癌可分Ⅳ期,但曾被误诊的直肠癌病人确诊时常常已属Ⅲ期,肿瘤已占肠腔一圈并且固定。有的远处发现有淋巴结转移。在临床上常常会发生不全梗阻症状,体检时有腹部包块扪及。

从异常细胞变成肿瘤细胞不是半年、一年之内的事。从正常细胞接触致癌物开始到细胞变异,再到第一个癌细胞出现浸润生长为止,这一过程需要15~30年不等。因此,在病变刚刚出现的时候一般没有明显的症状,也不会引起注意。癌症患者如果回想一下,一般都会记得几个月甚至一年前曾出现过不典型的大便出血、腹泻或肛门有不规则的隐痛,那时若认真检查一下,做个肛门指检,那么就可能发现肠内有异常的变化,可能就会早期发现直肠癌。

二、手术治疗的心理障碍与克服

直肠癌目前的治疗方案仍以手术治疗为主,尤其是中晚期直肠癌。

为了手术的彻底性,自20世纪初Miles提出采取腹会阴联合切除的手术方法后,这一将直肠癌与肛门一并切除,同时在腹部做人造肛门的手术方式就成为直肠癌根治术的“金标准”术式。但从20世纪80年代起,逐渐转变为以低位和超低前位切除直肠肿瘤的外科治疗,也就是在切除直肠癌的情况下保留肛门。

然而,有的直肠癌中晚期患者肿瘤范围大、位置低,在手术时为了肿瘤切除的彻底性,仍需要做腹部人造肛门,这给这些患者的生理、心理造成了严重的伤害,有的患者因此放弃了手术治疗。因此,行直肠癌手术需做腹部人造肛门的患者在心理上需要得到帮助,要树立起战胜癌症的信心,也要战胜心理上的障碍。这就需要医生、家属和亲朋好友的支持和鼓励。相当多的直肠癌患者经过自己的护理、摸索以及手术医生在手术中方法的改进,腹部人工肛门的患者大便次数有了明显减少,有的也能逐步控制。

尽管有70%~80%的直肠癌中晚期患者可以行根治性的手术切除,但是总5年生存率仍只有50%~60%(早期可以达到92%~100%),并且约有2/3接受过手术的患者会发生局部复发和远处转移。因此,直肠癌的治疗除了手术以外还需要其他方法的配合治疗。