书城考试西医综合考试辅导与模拟试题
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第90章 全国硕士研究生入学统一考试西医综合考试大纲精解(89)

治疗:以手术治疗为主,化疗、放射治疗和免疫治疗为辅。原则上Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术,较大的多发、反复复发的T2期及T3浸润性鳞癌和腺癌,应行膀胱全切除术。T4 期肿瘤采用姑息性放疗、化疗。手术方法可分为经尿道电切术、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术、单纯膀胱切除术和根治性膀胱切除术等。

(五)前列腺癌

病因:多发生于50岁以上的男性,大多数为激素依赖型。

病理:腺癌最为多见。分期:Ⅰ 期为前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶;Ⅱ 期为局限在前列腺包膜以内;Ⅲ 期为前列腺癌已穿破包膜,可侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道;Ⅳ期为局部淋巴结或远处出现转移灶。

临床表现:早期前列腺癌常无症状,常在直肠指诊、B 超检查或前列腺增生手术标本中偶然发现。当前列腺癌增大阻塞尿道时可引起尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难、尿潴留、尿毒症等。晚期可出现腰骶部、腿部疼痛;直肠受累者可表现排便困难或肠梗阻。

诊断:直肠指检、经直肠B 超和PSA 是诊断的基本方法。

治疗:前列腺癌一般发展缓慢。Ⅰ 期癌可观察不作处理。Ⅱ 期癌可行根治性前列腺切除术。第Ⅲ、Ⅳ 期癌应以内分泌治疗为主,可行睾丸切除术,必要时配合抗雄性激素制剂治疗。

(六)睾丸肿瘤

病因:不清楚,有隐睾的人发生睾丸肿瘤的机会大。

病理:①原发性肿瘤:可分生殖细胞肿瘤(精原细胞瘤和非精原细胞瘤)和非生殖细胞肿瘤;②继发性肿瘤:主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病等转移性肿瘤。

临床表现:常表现无痛性睾丸肿大。晚期转移可出现腰痛、骨关节瘤、腹部肿块等症状。

诊断:甲胎蛋白和HCG 有助于了解肿瘤的性质、分期和复发情况。B 超和CT 有助于鉴别诊断。

治疗:一般采用手术、放疗和化疗的综合疗法。精原细胞瘤对放射治疗极为敏感,应在行根治性切除术后首选放射治疗。50%~ 70%的非精原细胞瘤对放疗不敏感,在初始诊断时已有转移,除行根治性切除外,尚应行腹膜后淋巴结清除术,同时配合化疗。

骨科

一、骨折脱位

(一)骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位

定义:骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。

成因:创伤性骨折的成因主要有直接暴力、间接暴力和积累性劳损等。

分类:根据骨折的程度和形态可分为不完全骨折(包括裂缝骨折和青枝骨折)和完全骨折(包括横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离);根据骨折端的稳定程度,分为稳定性骨折和不稳定性骨折。

骨折段移位常见有五种:成角移位,侧方移位,缩短移位,分离移位和旋转移位。

(二)骨折的临床表现,X线检查和早、晚期并发症

临床表现:①全身表现有休克、发热;②局部一般表现有疼痛、肿胀、功能障碍,局部特有体征有畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。

X 片检查:可以确定骨折的类型和移位,如不完全骨折、体内深部骨折等。X线片需摄正、侧位片,并包括邻近关节,必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的X 线片。

骨折的并发症:①早期有休克、脂肪栓塞综合征、重要脏器和周围组织的损伤,以及骨筋膜室综合征;②晚期并发症包括坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。

(三)骨折的愈合过程,影响愈合的因素,临床愈合标准,以及延迟愈合、不愈合和畸形愈合骨折的愈合过程:可分为三个阶段:①血肿炎症机化期:血肿机化,形成纤维连接,约需2周。②原始骨痂形成期:由膜内化骨形成内外骨痂,软骨内化骨连接断端,形成原始骨痂,并不断加强,至能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时,骨折已达临床愈合阶段,约需4~8周。

③骨痂形成塑形期:随着肢体的活动和负重,在应力线上的骨痂,不断地得到加强和改造;在应力线以外的骨痂,逐步被吸收,使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂,约需8~12周。

骨折的临床愈合标准:①局部无压痛及纵向叩击痛;②局部无反常活动;③X 线显示骨折线模糊,有连续的骨痂通过骨折线;④外固定解除后可达到以下要求:上肢能向前平举1kg 重量达1分钟,下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟,并不少于30步;连续观察两周骨折处不变形。

影响骨折愈合的因素:①全身因素:患者的年龄、健康状况等;②局部因素:如骨折类型和数量、骨折部的血液供应、软组织损伤的程度、感染的影响、组织的嵌入;③治疗方法的影响:如反复多次的手法复位、切开复位、过度牵引、固定不确实、清创不当、过早和不适当的功能锻炼。

延迟愈合、不愈合和畸形愈合:骨折在正常愈合所需时间内(约3个月),仍未达到完全愈合的标准,称为延迟愈合。再度延长治疗时间后,骨折两断端未能达到骨性连接的骨折称为不愈合。骨折错位愈合造成肢体的功能障碍与外观的明显畸形,称为骨折畸形愈合。

(四)骨折的急救及治疗原则,骨折复位的标准,各种治疗方法及其适应证。开放性骨折和开放性关节损伤的处理原则

1.骨折急救和治疗原则。①骨折急救的原则是抢救患者生命,保护患肢(创口包扎,妥善固定),安全而迅速的转运;②骨折的治疗目的是要使骨折在最符合解剖学的位置上获得愈合,同时使患肢恢复最大功能;③骨折治疗的三大原则:复位、固定和康复。

2.骨折复位标准。骨折的复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系,重建骨骼的支架作用。①解剖复位:骨折端通过复位,恢复正常解剖关系,对位和对线完全良好。

②功能复位:经复位后,虽未恢复正常解剖关系,但骨折愈合后对肢体功能并无明显影响。其复位标准为:旋转、分离移位必须完全纠正;短缩移位,成人下肢骨折缩短不超过1cm,上肢不超过2cm,儿童下肢骨折缩短移位不超过2cm ;成角移位,与关节活动方向一致者可自行纠正,侧方移位必须完全纠正。长骨干横行骨折对位,骨折端对位至少应达到1/3,干骺端至少对位3/4。

3.治疗方法及其适应证:①骨折手法复位。适应证:骨折稳定,易对位,无血管神经损伤者可用手法复位。②骨折切开复位。适应证:骨折端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入;关节内骨折手法复位后对位不好;手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者;骨折并发主要的血管损伤,在处理血管损伤时,宜同时开放复位与内固定手术;多处骨折。

③骨折小夹板固定。适应证:四肢闭合性管状骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大,需结合持续骨牵引;四肢开放性骨折,创口小,经处理创口已愈合者;四肢陈旧性骨折,仍适合于手法复位者。④骨折石膏绷带固定。适应证:开放性骨折清创缝合术后,创口愈合之前不宜使用小夹板固定者;某些部位的骨折,小夹板难以固定者;某些骨折切开复位内固定术后,如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后,作为辅助性外固定;畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定,如腕关节融合术后;化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。⑤ 骨折外展架固定。适应证:肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位,小夹板固定后;肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤;臂丛神经牵拉伤;肩胛骨骨折;肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。⑥ 骨折持续性牵引。适应证:颈椎骨折脱位;股骨骨折;胫骨开放性骨折;开放性骨折合并感染;复位困难的肱骨髁上骨折。⑦ 骨折外固定器固定。适应证:开放性骨折;闭合性骨折伴广泛软组织损伤;骨折合并感染和骨折不愈合;截骨矫形或关节融合术后。

4.开放性骨折。

(1)处理原则。及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性创口转化为闭合性创口。

(2)清创术。

清创时间:伤6~8小时内,少数可于12~24 小时内。

清创要点:①清创,将污染的创口经过清洗、消毒,然后切除创缘,清除异物,切除坏死和失去活力的组织,使之变成清洁的创口;②组织修复,包括骨折固定、重要软组织修复和创口引流;③闭合创口。

5.开放性关节损伤的处理原则。治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。损伤程度不同,处理方法和术后效果亦不同,一般可分为以下三度:

第一度:锐器刺破关节囊,创口较小,关节软骨和骨骼无损伤。创口行清创缝合后,可在关节内注入抗生素,予以适当固定3周。

第二度:软组织损伤较广泛,关节软骨及骨骼部分破坏,创口内有异物。应在局部软组织清创完成后,更换手套、敷单和器械,再扩大关节囊切口,充分显露关节,用大量生理盐水反复冲洗,彻底清除关节内的异物、血肿和小的碎骨片,大的骨片应予复位。

第三度:软组织毁损,韧带断裂,关节软骨和骨骼严重损伤,创口内有异物,可合并关节脱位及血管、神经损伤等。经彻底清创后敞开创口,用无菌敷料湿敷,3~5天后可行延期缝合;亦可彻底清创后,大面积软组织缺损可用显微外科组织移植,如肌皮瓣或皮瓣移植来修复。

(五)几种常见骨折(锁骨、肱骨外科颈、肱骨髁上、尺桡骨、桡骨下端、股骨颈、股骨转子间、髌骨、胫腓骨、踝部以及脊柱和骨盆)的病因、分类、发生机制、临床表现、并发症和治疗原则1.锁骨骨折。

病因:间接暴力引起多见,大多于发生于中段,也可见于外端。

分类:根据骨折形态分斜行骨折、青枝骨折和粉碎型骨折,根据部位分外端、中段骨折。

临床表现:局部体征可明显,肿胀、淤斑,肩关节活动时疼痛。

并发症:臂丛神经损伤,锁骨下血管损伤。

治疗原则:①幼儿青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢3~6周即可开始活动。②有移位骨折,可手法复位后“8”字绷带固定。③切开复位内固定适应证:患者不能忍受“8”字绷带固定的痛苦;复位后再移位,影响外观;合并神经、血管损伤;开放性骨折;陈旧性骨折不愈合;锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂。

2.肱骨外科颈骨折。

病因:暴力作用。

分类:可分为无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折和粉碎性骨折。

临床表现:好发于中年和老年人。临床可出现肩部疼痛、肿胀、淤斑,上肢活动障碍。

并发症:腋血管、臂丛神经损伤。

治疗原则:①无移位骨折:三角巾悬吊上肢3~4 周即可开始功能锻炼;②外展型骨折:手法复位后,超肩小夹板固定或“U”形石膏固定;③内收型骨折:复位后外固定;④粉碎型骨折:

此类骨折手法复位困难,可采用手术方法治疗,术后4~6周开始肩关节活动。全身情况差者可仅予三角巾悬吊;青壮年严重粉碎骨折者,可作尺骨鹰嘴外展位牵引,辅以手法复位,小夹板固定。

3.肱骨髁上骨折。

病因:多由间接暴力引起。

分类:可分为伸直型和屈曲型两种。

临床表现:伸直型肱骨髁上骨折患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形(肘部向后突出,并处于半屈位,肘后三角关系正常)。

并发症:伸直型易伤及肱动脉,导致前臂筋膜室综合征。

治疗原则:受伤时间短,局部肿胀轻,没有血循环障碍者,可行手法复位,复位后石膏托曲肘位固定4~5周。伤后时间长,局部组织损伤重,骨折部严重肿胀者可待肿胀消退后再行手法复位。手法复位失败,小的开放损伤,污染不重,有神经血管损伤者应手术治疗。屈曲型骨折治疗原则同伸直型。

4.尺桡骨骨折。

病因:由直接暴力、间接暴力和扭转暴力引起。

临床表现:临床有前臂疼痛、肿胀、畸形及功能障碍,X线检查应包括肘和腕关节;尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位为孟氏骨折,桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位为盖氏骨折。

并发症:骨筋膜室综合征。

治疗原则:可选麻醉下手法复位,如有一骨折为横形稳定骨折,另一骨折为不稳定骨折,首先整复稳定骨折。若两骨折均为不稳定骨折,先整复结构上粗大的那根骨折,再整复细小的骨折。如两骨折均属稳定骨折,可先整复尺骨,再复位桡骨等,复位后石膏固定8~12周可达愈合。手法复位失败,受伤时间短、伤口污染不严重的开放性骨折,合并神经、血管、肌腱损伤,陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合者可予切开复位。

5.桡骨下端骨折。

病因:间接暴力引起。

分类:伸直型(Colles 骨折)、屈曲型(Smith 骨折)、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton 骨折)。

临床表现:骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离,老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧、桡侧移位,近段向掌侧移位,可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累及关节,或合并下桡尺关节韧带断裂,下尺桡关节脱位、分离,或造成尺骨茎突撕脱。表现为腕部肿胀、疼痛、活动受限。移位明显时,可见餐叉状及枪刺样畸形。

治疗原则:①手法复位:小夹板或石膏固定;②切开复位内固定(陈旧骨折、畸形愈合、有神经症状或肌腱功能障碍等)。