书城考试西医综合考试辅导与模拟试题
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第86章 全国硕士研究生入学统一考试西医综合考试大纲精解(85)

治疗:疑为恶性或有明显临床症状者,均应手术切除胆囊。息肉样病变大于1cm,特别是单发。宽蒂者短期内增大迅速者;伴有胆囊结石或有明显临床症状者;影像学疑为恶变或恶性病变者,主张行胆囊切除手术治疗。

2.胆囊癌。

临床表现与诊断:最常见症状是右上腹痛,胆管受压可有黄疸。B 超和CT 检查均可显示胆囊壁不均匀增厚,腔内有位置及形态固定、不伴声影、强度不一的回声肿块,并可发现肝受侵犯及淋巴结转移等征象。

治疗:①单纯胆囊切除术:适用于Nevin Ⅰ 期。②胆囊癌根治性切除术:适用于Nevin Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ 期。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm 以远的肝楔形切除及胆囊引流区的淋巴结清扫术。③胆囊癌扩大根治性切除术:Nevin Ⅲ,Ⅳ 期,要求在根治术的基础上加行右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、门静脉重建术等的扩大根治术,手术创伤大。④姑息性手术:

适用于Nevin Ⅴ期引起梗阻性黄疸或十二指肠梗阻者。

3.胆管癌。

临床表现与诊断:黄疸是早期表现。体格检查可发现肝肿大,有触痛。MRCP、PTC 和ERCP 可确定病变的部位和范围。

治疗:上段胆管癌或早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术,下段癌需行胰十二指肠切除术。对肿瘤已无法切除者,可行姑息性手术,如胆肠吻合术、体外或体内架桥式置管行胆肠转流术,通过肿瘤段胆管置支持管引流,以及经PTC 或ERCP 置入内撑支架等。放疗和化疗的作用尚不肯定。

十三、消化道大出血的临床诊断分析和处理原则

(一)上消化道出血

上消化道出血指来自食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆管、胰管的出血,以十二指肠以上的出血多见。

诊断分析:依靠病史、体格检查,患者有贫血、大便隐血、呕血、低血容量休克表现等。鉴别诊断特殊检查包括:①胃鼻管检查;②纤维内镜检查,为首选方法;③X 线钡餐检查;④选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影;⑤ 放射性核素检查。

出血量的估计:潜血试验阳性( >5ml/d),黑便( >50~100ml/d),休克( >800ml/次),血红蛋白每下降1g(300~400ml)。

治疗原则:抗休克或支持治疗;止血药物应用;三腔二囊管压迫止血;内镜止血;选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影及介入治疗手术治疗;手术治疗。

(二)下消化道出血

指Treitz 韧带50cm 以下肠道,包括空肠、回肠、结肠、直肠和肛管病变所致的出血,不包括痔、肛裂出血。

诊断分析:首先排除上消化道出血。如果诊断困难,可行以下检查:胃肠减压,肛门、直肠指检和乙状结肠镜检查,纤维结肠镜检查,气钡双重对比造影,选择性血管造影,核素扫描。

治疗原则:卧床休息,禁食或少渣饮食,镇静和药物止血。以下情况可考虑剖腹探查:①活动性大出血,血流动力学不稳定;②药物治疗无效。介入治疗:动脉注入加压素或者动脉栓塞。

十四、急腹症的鉴别诊断和临床分析

临床表现:内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛,外科急腹症则往往先出现腹痛,相继出现发热等。

腹痛的性质:①持续性疼痛多反映腹内炎症和出血;②阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛所致;③持续性疼痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。

腹痛类型:绞痛为空腔脏器有梗阻的表现;钻顶痛为胆管蛔虫症之特征;刀割性烧灼痛为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现;胀痛多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致;持续性疼痛多由脏器炎症所致,如急性炎症、血运障碍及肿瘤的侵犯等;周期性、节律性疼痛多为胃溃疡或十二指肠溃疡所致。

体格检查:腹膜炎体征、腹水,肠鸣音亢进或伴有气过水声或金属音,多为机械性肠梗阻。

肠鸣音减弱或消失,见于麻痹性肠梗阻、腹膜炎、肠管穿孔或坏死。

辅助检查:①实验室检查;②X 线检查;③B 超;④CT ;⑤ 内镜检查;⑥ 动脉造影;⑦ 诊断性腹腔穿刺或灌洗。

鉴别诊断:胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性胆囊炎,急性胆管炎,急性胰腺炎,急性阑尾炎,小肠急性梗阻,腹部钝性伤后急性腹痛,妇产科疾病所致的急性腹痛。

十五、胰腺疾病

(一)急慢性胰腺炎的临床表现、诊断方法及治疗原则

1.急性胰腺炎。

临床表现:腹痛;腹胀;恶心呕吐;腹膜炎体征;其他(Grey‐Turner 征、Cullen 征)。

诊断:①实验室检查:胰酶测定(血清淀粉酶:1~2小时升高,24 小时达到高峰,2~5天恢复正常;尿淀粉酶:12~24 小时升高,持续1~2周,以及血清脂肪酶及其同工酶测定)。CT 是诊断和判断病情程度的重要手段。②临床分型:轻型急性胰腺炎;重症急性胰腺炎(白细胞增多,血糖升高,血钙降低,血尿素氮和肌酐升高,PaO2下降,急性肾衰竭,ARDS,DIC)。③局部并发症:胰腺坏死;急性胰腺假性囊肿;胰腺脓肿;胃肠道瘘。

治疗:

(1)非手术治疗。①禁食及胃肠减压;②补液,防止休克;③解痉止痛;④抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂;⑤ 营养支持;⑥ 抗生素应用;⑦ 中药应用;⑧ 腹腔灌洗。

(2)手术治疗。适应证:①不能排除其他急腹症;②胰腺和胰周坏死组织继发感染;③临床症状继续恶化;④爆发性胰腺炎多脏器功能障碍不能纠正;⑤ 胆源性胰腺炎;⑥ 后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。

(3)胆源性胰腺炎的处理。伴有胆管梗阻或胆管感染的重症患者,应该早期手术。非手术治疗缓解,可在治愈后2~4 周行胆管手术。

2.慢性胰腺炎。

临床表现:慢性胰腺炎四联征(消瘦、脂肪泻、腹痛、糖耐量异常)。

诊断:结合临床表现以及CT、ERCP、B 超等检查。

治疗:

(1)非手术治疗:控制腹痛,处理内分泌和外分泌不足。(2)手术治疗:目的是减轻疼痛,最大限度保留内分泌和外分泌功能。手术分为:①胆总管切开取石,胆肠吻合,Oddi 括约肌切开成形术;②胰管引流术;③胰腺部分切除术;④神经切断术。

(二)胰腺癌、壶腹周围部癌及各种胰腺内分泌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则1.胰腺癌。最常见为胰头癌,可直接蔓延到邻近组织如胆管与十二指肠,稍后即转移至胰头旁及胆总管旁淋巴结,肝内也可有少数转移灶。胰体癌及尾部癌的扩散则较为广泛。常直接与腹腔神经丛接触并侵入神经周围淋巴间隙,进一步发生远隔部位的淋巴或血液转移,常在肺内形成转移癌。

临床表现:腹痛、黄疸、消瘦、上腹痛和上腹饱胀不适是常见的首发症状。黄疸是胰头癌最主要的症状和体征,出现黄疸时已属中晚期。

诊断及鉴别诊断:CA199对胰腺癌的诊断比较敏感,特异性较好。CT 是可靠的检查方法,能发现2cm 左右的病变,可以引导穿刺活检。CTA 可以判断肿瘤和血管的关系。

治疗:①胰头十二指肠切除术(Whipple 手术):切除范围包括远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠;②保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD);③姑息性手术;④辅助治疗:术后放化疗。

2.壶腹部癌。是指胆总管末端、壶腹部和十二指肠乳头附近的恶性肿瘤,主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下端癌。临床上与胰头癌有很多共同点,统称为壶腹部周围癌。壶腹周围癌的恶性程度明显低于胰头癌,手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。以腺癌为最多。

临床表现:与胰头癌相似,难以鉴别。

诊断和鉴别诊断:ERCP 对鉴别三种类型癌有重要价值。壶腹癌:ERCP 可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。十二指肠腺癌:十二指肠镜检可见降段黏膜糜烂、溃疡,活检可确诊。

胆总管下端癌:ERCP 胆管不显影或梗阻上方胆管扩张,下端中断。

治疗:行Whipple 手术或PPPD。

3.胰腺内分泌瘤。

(1)胰岛素瘤。来源于胰岛B 细胞,是胰腺内分泌瘤中最常见,多为良性。

临床表现:Whipple 三联征(禁食后低血糖症状,血糖水平低于2.8mmol/L,口服或静脉注射葡萄糖后缓解)。实验室检查空腹血糖可低至2.2mmol/L。影像学检查包括B 超、CT、MRI、动脉造影及PTPC。

诊断和鉴别诊断:依靠临床表现、实验室检查和影像学发现可诊断。

治疗:手术切除。

(2)胃泌素瘤。又称卓‐艾综合征,来源于G 细胞,约75%的患者为单发肿瘤,25%的患者合并多发内分泌肿瘤Ⅰ 型(MEN‐ Ⅰ )。

临床表现:上消化道溃疡症状和腹泻。实验室检查:在无胃手术史者BAO 超过15mmol/h,溃疡病胃大部切除术后患者BAO 超过5mmol/h,BAO/MAO >0.6时支持诊断。

空腹血清胃泌素超过1000pg/ml 可确定诊断。影像学检查包括术中内镜超声、术中B 超及核素定位。

诊断和鉴别诊断:主要依靠临床表现和实验室检查。

治疗:包括控制胃酸高分泌及切除胃泌素瘤,药物治疗可选择质子泵抑制剂,疗效明显,但不能延缓肿瘤生长,根治手术能明显延长患者生存。

十六、脾切除的适应证及其疗效及术后常见并发症

(一)脾切除的适应证及其疗效

1.脾破裂。手术后有治愈、好转、未愈需再次手术三种效果。

2.造血系统疾病。①遗传性球形红细胞增多症:脾切除可获明显疗效,术后黄疸和贫血多在短期内消失,贫血可获完全持久纠正;②遗传性椭圆形红细胞增多症:脾切除对消除贫血和黄疸有效;③丙酮酸激酶缺乏症:脾切除不能纠正贫血,但有助于减少输血量;④珠蛋白生成障碍性贫血:脾切除对减轻溶血或减少输血量有帮助;⑤ 自体免疫性溶血性贫血:对温抗体型,约50%可获得较好疗效;⑥ 免疫性血小板减少性紫癜:脾切除后约80%的患者获得满意效果;⑦ 慢性粒细胞白血病:脾切除能缓解病情,但不能延缓其急变发生和延长生存;⑧ 慢性淋巴细胞白血病:脾切除能在一定程度缓解病情;⑨ 多毛细胞白血病:脾切除术可使生存期延长;⑩ Hodgkin病:确定Hodgkin 病分期和治疗方案,脾切除能缩小放射范围,增强对化疗和放疗的耐受性。

3.脾本身疾病。①游走脾;②脾囊肿:小的非寄生虫性、非肿瘤性脾囊肿不需治疗;③脾肿瘤:良性肿瘤多为血管瘤、内皮瘤,恶性肿瘤多为肉瘤;④脾动脉瘤:是内脏动脉中最常见的动脉瘤;⑤ 脾脓肿。

(二)常见并发症

1.腹腔内大出血。发生在术后24~48小时内,常见原因是脾窝创面严重渗血,脾蒂结扎线脱落,或术中遗漏结扎的血管出血。

2.膈下感染。术后高热,左季肋部叩击痛,超声波或CT 有助确诊。一旦形成脓肿,需在超声引导下穿刺置管引流。

3.血栓‐栓塞性并发症。一般认为和血小板骤升有关,多主张血小板1000×109/L 应用抗凝剂预防治疗。

4.脾切除后凶险性感染(OPSI)是术后远期的特殊问题,主要发生在婴幼儿,死亡率高,50%的致病菌为肺炎球菌,治疗应早期应用大剂量抗生素。

十七、动脉瘤病因、病理、临床特点、诊断要点和治疗原则

我们以腹主动脉瘤和肢体动脉瘤为例。

1.腹主动脉瘤。瘤壁包括动脉壁全层,即所谓的真性动脉瘤。

病因:主要与动脉硬化有关,其他少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan 综合征等。在西方国家的发病率较高,在我国发病率也逐年升高。

病理:内膜消失和弹力层断裂。

临床表现:多偶然发现,致命并发症是破裂。破裂的临床三联征包括:①突发腹痛或背痛;②低血压,休克;③腹部搏动性肿块,可以有压迫症状、栓塞症状。

诊断:主要通过影像学检查如超声、磁共振和螺旋CT 血管造影、动脉造影等明确诊断。

治疗:①保守治疗,密切观察:适合直径小于4cm 的腹主动脉瘤。每隔6个月CT 或超声波检查动脉瘤的变化。②外科手术治疗:如果动脉瘤出现症状,或其大小超过5cm,或在观察期间动脉瘤持续增长(每年增长0.5cm 以上),就应该进行手术治疗。传统的开腹手术治疗也被称为动脉瘤修补术,用人造血管替换病变的主动脉。③腔内支架型血管介入治疗:微创介入技术腔内植入支架型血管(覆膜支架)治疗动脉瘤。

2、肢体动脉瘤。除真性动脉瘤外,创伤性动脉瘤多见,又称假性动脉瘤。

病因:创伤,可为直接暴力或间接暴力损伤所致。

病理:动脉壁创伤破裂出血,因附近有较厚的软组织,形成与动脉相通的血肿。4~6周后,血肿外壁组织纤维化,形成瘤壁。

临床表现:有明确创伤史,伤后局部出现搏动性肿块,常有胀痛或跳痛,并发感染,则为持续性剧痛。肢体远端可出现缺血症状。局部检查,沿动脉行径可见局部隆起,能扪及膨胀性搏动性肿块,表面有收缩期震颤和杂音。

诊断:超声波检查、诊断性穿刺及动脉造影可确诊。动脉造影可以确定动脉瘤的部位、大小、范围及侧支循环情况。