（三）实验室检查
1.诊断性胸腔穿刺和胸水检查。对明确积液性质和病因诊断至关重要。
（1）外观。漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018。渗出液则多呈草黄色，稍混浊，比重＞1.018。
（2）细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。
（3）pH 值。结核性胸液pH 常＜7.30；pH ＜7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH ＜7.30；若pH ＜7.40，应考虑恶性胸液。
（4）病原体。胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原检查。
（5）蛋白质。渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量较低（ ＜30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta 试验）阴性。
（6）类脂。乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（ ＞4.52mmol/L），但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇＞2.59mmol/L）与陈旧性积液胆固醇积聚有关，但甘油三酯则正常。
（7）葡萄糖。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。
（8）酶。胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH 比值大于0.6，提示为渗出液，LDH ＞500U/L 常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。结核性胸膜炎时，胸液中ADA 多高于45U/L。
（9）免疫学检查。结核性胸膜炎胸水干扰素γ 多大于200pg/ml ；系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4 中成分降低，且免疫复合物的含量增高；系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1∶ 160以上。
（10）肿瘤标志物。恶性胸液中CEA 水平升高较血清出现得更早且更显着。若胸液CEA值＞15～20μg/L 或胸液CEA/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸液。
2.X 线检查。其改变与积液量和是否包裹或黏连有关。
3.超声检查。可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
4.胸膜活检。经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。
5.胸腔镜和开胸活检。临床上有少数胸腔积液的病因经上述检查仍难以确定病因，如无禁忌，可考虑剖胸探查。
6.支气管镜。对有咯血或怀疑有气道阻塞者可行此项检查。
（四）诊断
诊断步骤：①确定有无胸液；②确定胸液的性质；③根据胸液的性质分析原因。
（五）鉴别诊断
1.漏出液。常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等，充血性心力衰竭多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化的胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征的胸腔积液多位于双侧。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质小于1.0g/L。如不符合以上特点或伴有发热、胸痛等症状，应行诊断性胸穿刺。
2.结核性胸膜炎。多见于中青年，部分患者既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗出液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X 线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色、微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH 增高，于20%病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结核菌素试验呈阳性或强阳性。
3.化脓性胸膜炎。常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X 线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT 检查显示更清楚。胸穿抽出出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染。为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。
4.恶性胸腔积液。多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。患者年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT 检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液LDH 显着升高，而ADA 与LZM 不高，而肺癌和乳腺癌所致胸液CEA 可明显升高。60%可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。
（六）治疗
胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。
渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
1.结核性胸膜炎。
（1）一般治疗。休息、营养支持和对症治疗。
（2）抽液治疗。结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起黏连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管压力，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。
（3）抗结核治疗。（见肺结核的治疗）
（4）糖皮质激素。可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜黏连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定的不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。
2.肺炎旁胸腔积液和脓胸。前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者需行胸腔穿刺抽液。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌须尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。少数脓胸可采用肋间插管闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性脓胸应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。
3.恶性胸腔积液。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L 胸液含蛋白40g），故治疗甚为棘手。全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法。胸腔内注入生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL‐2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK 细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法。为闭锁胸膜腔，可引流完后，注入胸膜黏连剂，如四环素、红霉素、滑石粉。
十一、气胸的病因、发病机制、临床类型、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗
（一）病因和发病机制
特发性气胸多见于瘦高体形的男性青年。常规胸片检查，肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸。非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。
自发性气胸常继发于肺部有基础病变者，如肺结核、慢性阻塞性肺疾患、肺癌、肺脓肿、尘肺等。有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）。自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见。
脏层胸膜破裂或胸膜黏连带撕裂，其中血管破裂可以形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。
（二）临床类型
1.闭合性（单纯性）气胸。胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。
胸膜腔内压力接近或略超过大气压。抽气后压力下降而不复升，表明其破口不再漏气。
2.交通性（开放性）气胸。破裂口较大或因两层胸膜间有黏连和牵拉，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。胸膜腔内压在0上下波动；抽气后可呈负压，但观察数分钟后，压力又复升至抽气前水平。
3.张力性（高压性）气胸。胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减小和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，影响心脏血液回流，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。
（三）临床表现
气胸的临床表现取决于发生的快慢、肺萎缩程度和肺部原有的病变。
1.症状。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者。患者突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X 线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，患者常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。患者呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜黏连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。
张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷甚至有心律失常，常挣扎坐起，烦躁不安，有发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有呼吸衰竭、意识不清。
2.体征。少量气胸的体征不明显，大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸时，可在左心缘处听到与心跳同步的噼啪声，称Hamman 征，患者左侧卧位呼气时最清楚。右侧气胸可使肝浊音界下降。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。
（四）实验室检查
1.X 线检查。是诊断气胸的重要方法，可以显示肺萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜黏连、胸腔积液和纵隔移位等。典型X 线表现为被压缩肺呈外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。
2.CT。对少量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X 线胸片更敏感和准确。
（五）诊断
根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。X 线和CT 显示气胸线是确诊的依据。若病情十分危重，应当机立断在患侧胸部体征最明显处试验穿刺，如抽出气体，可证实气胸的诊断。
（六）鉴别诊断
自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患，应予鉴别。
1.支气管哮喘和阻塞性肺气肿。有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘患者有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿患者呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能。X 线检查可以作出鉴别。
2.急性心肌梗死。患者亦有急起胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X 线胸透有助于诊断。
3.肺栓塞。有胸痛、呼吸困难和发绀等酷似自发性气胸的临床表现，但患者往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X 线检查有助于鉴别。
4.肺大疱。位于肺周边部位的肺大疱有时在X 线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔所致，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸部透视，可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角，而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无显着改变。
5.其他。如消化性溃疡穿孔、膈疝、胸膜炎和肺癌等，有时有急性胸痛、上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。