五、子宫平滑肌瘤的病理变化、子宫平滑肌肉瘤的病理变化和扩散途径
1.子宫平滑肌瘤病理变化。
眼观：多数肿瘤发生于子宫肌层，一部分可位于黏膜下或浆膜下，脱垂于子宫腔或子宫颈口。肌瘤小者仅镜下可见，大者可超过30cm。单发或多发，多者达数十个，称多发性子宫肌瘤。肿瘤表面光滑，界清，无包膜。切面灰白，质韧，编织状或旋涡状。有时肿瘤可出现均质的透明变性、黏液变性或钙化。当肌瘤间质血管内有血栓形成时，肿瘤局部可发生梗死伴出血，肉眼观呈暗红色，称红色变性。
镜下：瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，梭形，束状或旋涡状排列，胞质红染，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂少见，缺乏异型性。肿瘤与周围正常平滑肌界限清楚。
2.平滑肌肉瘤病理变化。平滑肌肉瘤极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂增多，应诊断为平滑肌肉瘤。
3.扩散途径。平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移到肺、骨、脑等远隔器官，也可在腹腔内播散。
六、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病因、病理变化及临床表现
1.葡萄胎。葡萄胎又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变。
（1）病因和发病机制。病因未明，近年来葡萄胎染色体研究表明，90%以上完全性葡萄胎为46XX（极少数为46XY），可能在受精时，父方的单倍体精子23X 在丢失了所有的母方染色体的空卵中自我复制而成纯合子46XX，两组染色体均来自父方；缺乏母方功能性DNA。其余10%的完全性葡萄胎为空卵在受精时和两个精子结合（23X 和23Y），染色体核型为46XY，上述两种情况提示完全性葡萄胎均为男性遗传起源。
部分性葡萄胎的核型绝大多数为69XXX，或69XXY，极偶然的情况下为92XXXY。由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X 和23Y）结合所致。
（2）病理变化。
肉眼观：病变局限于宫腔内，不侵入肌层。胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体，有蒂相连，形似葡萄。若所有绒毛均呈葡萄状，称之为完全性葡萄胎；部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿或其附属器官者，称为不完全性或部分性葡萄胎。绝大多数葡萄胎发生于子宫内，个别病例也可发生在子宫外异位妊娠的所在部位。
镜下：葡萄胎有以下三个特点：①绒毛因间质高度水肿而增大；②绒毛间质内血管消失，或见少量无功能的毛细血管，内无红细胞；③滋养层细胞有不同程度增生，增生的细胞包括合体细胞滋养层细胞和细胞滋养层细胞，两者以不同比例混合存在，并有轻度异型性。滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要特征。
（3）临床表现。患者多半在妊娠的第四或第五个月出现症状，由于胎盘绒毛水肿致子宫体积明显增大，超出相应月份正常妊娠子宫体积。因胚胎早期死亡，虽然子宫体积超过正常5个月妊娠，但听不到胎心，亦无胎动。由于滋养细胞增生，患者血和尿中绒毛膜促性腺激素（HCG）明显增高，是协助诊断的重要指标。滋养层细胞侵袭血管能力很强，故子宫反复不规则流血，偶有葡萄状物流出。如疑为葡萄胎时，大多数患者可经超声检查确诊。
葡萄胎经彻底清宫后，绝大多数能痊愈。约有10%患者可转变为侵蚀性葡萄胎，2.5%左右可恶变为绒毛膜上皮癌。
2.侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎大多为完全性葡萄胎发生浸润至其他器官或组织所致，最常侵犯子宫，也见于子宫外，如阴道、宫颈、肺和脑等。
病理变化：眼观紫蓝色出血坏死结节
镜下，滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显着。常见出血坏死，其中可查见水泡状绒毛或坏死的绒毛。
临床表现：如在葡萄胎清除后，子宫复旧不全，体积乃在增大，血和尿中HCG 持续阳性，阴道不规则出血，则应考虑侵蚀性葡萄胎。若阴道转移则可见紫蓝色结节，若肺转移，可伴咯血。
3.绒毛膜癌。
（1）病因。绝大多数与妊娠有关，约50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产，20%发生于正常分娩后，5%发生于早产和异位妊娠等。以30岁左右青年女性多见，发病机制不详。
（2）病理变化。
肉眼观：癌结节呈单个或多个，位于子宫的不同部位，大者可突入宫腔，常侵入深肌层，甚而穿透宫壁达浆膜外。由于明显出血坏死，癌结节质软，色暗红或紫蓝色。
镜下：瘤组织由分化不良的细胞滋养层和合体细胞滋养层两种瘤细胞组成，细胞异形性明显，核分裂相易见。两种细胞混合排列成巢状或条索状，偶见个别癌巢主要由一种细胞组成。
肿瘤自身无间质血管，依靠侵袭宿主血管获取营养，故癌组织和周围正常组织有明显出血坏死，有时癌细胞大多坏死，仅在边缘部查见少数残存的癌细胞。癌细胞不形成绒毛和水泡状结构，这一点和侵蚀性葡萄胎明显不同。
（3）临床表现。临床主要表现为葡萄胎流产和妊娠数月甚至数年后阴道出现持续不规则流血，子宫增大，血或尿中HCG 持续升高。血液转移是绒毛膜癌的显着特点，出现在不同部位的转移灶可引起相应症状。如有肺转移，可出现咯血、胸痛；脑转移可出现头痛、呕吐、瘫痪及昏迷；肾转移可出现血尿等症状。
七、卵巢浆液性肿瘤、黏液性肿瘤的病理变化，性索间质性肿瘤、生殖细胞肿瘤的常见类型及其病理变化
1.卵巢上皮性肿瘤。卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤。依据上皮的类型可将卵巢上皮性肿瘤分为浆液性、黏液性和子宫内膜样。
（1）浆液性肿瘤。浆液性囊腺瘤是卵巢最常见的肿瘤。
肉眼观：典型的浆液性囊腺瘤由单个或多个纤维分隔的囊腔组成，囊内含有清亮液体，偶混有黏液。良性瘤囊内壁光滑，一般无囊壁的上皮性增厚和乳头状突起。交界性囊腺瘤可见较多的乳头，大量的实体和乳头在肿瘤中出现时应疑为癌。双侧发生多见。
镜下：良性瘤囊腔由单层立方或矮柱状上皮衬覆，具有纤毛，与输卵管上皮相似，虽有乳头状结构形成，但一般乳头较宽，细胞形态较一致，无异型性。交界瘤上皮细胞层次增加，达2～3层，乳头增多，细胞异型，但无间质的破坏和浸润。浆液性囊腺癌除细胞层次增加超过3层外，最主要的特征是伴有癌细胞间质浸润。肿瘤细胞呈现癌细胞特点，细胞异型性明显，核分裂相多见，乳头分支多而复杂，呈树枝状分布，或呈未分化的特点。常可见砂粒体。
（2）黏液性肿瘤。
肉眼观：肿瘤表面光滑，由多个大小不一的囊腔组成，腔内充满富于糖蛋白的黏稠液体，双侧发生比较少见。如肿瘤查见较多乳头和实性区域，或有出血、坏死及包膜浸润，则有可能为恶性。
镜下：良性黏液性囊腺瘤的囊腔被覆单层高柱状上皮，核在基底部，核的上部充满黏液，无纤毛，和子宫颈及小肠的上皮相似。交界性肿瘤含有较多的乳头结构，细胞层次增加，一般不超过3层，核轻至中度异型，但无间质和被膜的浸润。囊腺癌上皮细胞明显异型，形成复杂的腺体和乳头结构，可有出芽、搭桥及实性巢状区，如能确认有间质浸润，则可诊断为癌。如间质浸润不能确定，上皮细胞超过3层亦应诊为癌。
2.卵巢性索间质肿瘤。卵巢性索间质肿瘤起源于原始性腺中的性索和间质组织，分别在男性和女性衍化成各自不同类型的细胞，并形成一定的组织结构。
（1）颗粒细胞瘤。
肉眼观：颗粒细胞瘤体积较大，呈囊实性。肿瘤的部分区域呈黄色，为含脂质的黄素化的颗粒细胞，间质呈白色，常伴发出血。
镜下：瘤细胞大小较一致，体积较小，椭圆形或多角形，细胞质少，细胞核通常可查见核沟，呈咖啡豆样外观。瘤细胞排列成弥漫型、岛屿型、梁索型，分化较好的瘤细胞常围绕一腔隙，排列成卵泡样的结构，中央为粉染的蛋白液体或退化的细胞核，称为Call‐Exner 小体。
（2）卵泡膜细胞瘤。
肉眼观：卵泡膜细胞瘤呈实体状，由于细胞含有脂质，切面色黄。
镜下：瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，核卵圆形，胞质由于含脂质而呈空泡状。玻璃样变的胶原纤维可将瘤细胞分割成巢状。瘤细胞黄素化时，细胞大而圆，核圆居中，与黄体细胞相像，称为黄素化的卵泡膜细胞瘤。
（3）支持‐间质细胞瘤。支持‐间质细胞瘤主要发生在睾丸，较少发生于卵巢。
肉眼观：肿瘤单侧发生，呈实体结节分叶状，色黄或棕黄。
镜下：由支持细胞和间质细胞按不同比例混合而成，高分化支持‐间质细胞瘤由与胎儿睾丸的曲细精管相似的腺管构成，细胞为柱状。腺管之间为纤维组织和数量不等的间质细胞，间质细胞体积大，胞质丰富嗜酸，核圆形或卵圆形，核仁明显。中分化者，分化不成熟的支持细胞，呈条索或小巢状排列；低分化者，细胞呈梭形，肉瘤样弥漫分布。高分化的肿瘤手术切除可治愈，低分化的肿瘤可复发或转移。
3.卵巢生殖细胞肿瘤。
（1）畸胎瘤。畸胎瘤是来源于生殖细胞的肿瘤，具有向体细胞分化的潜能，大多数肿瘤含有至少两个或三个胚层组织成分。
1）成熟性畸胎瘤：又称成熟囊性畸胎瘤，是最常见的生殖细胞肿瘤。
肉眼观：肿瘤呈囊性，充满皮脂样物，囊壁上可见头节，表面附有毛发，可见牙齿。
镜下：肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成。常见皮肤、毛囊、汗腺、脂肪、肌肉、骨、软骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲状腺和脑组织等。以表皮和附件组成的单胚层畸胎瘤称为皮样囊肿；以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤称为卵巢甲状腺肿。
2）未成熟性畸胎瘤：
肉眼观：未成熟性畸胎瘤呈实体分叶状，可含有许多小的囊腔。实体区域常可查见未成熟的骨或软骨组织。
镜下：在与成熟性畸胎瘤相似的组织结构背景上，可见未成熟神经组织组成原始神经管和菊形团，偶见神经母细胞瘤的成分，此外，常见未成熟的骨或软骨组织。
（2）无性细胞瘤。
肉眼观：肿瘤一般体积较大，质实，表面结节状。切面质软鱼肉样。
镜下：细胞体积大而一致，细胞膜清晰，胞质空亮，充满糖原，细胞核居中，有1～2个明显的核仁，核分裂多见。瘤细胞排列成巢状或条索状。瘤细胞巢周围的纤维间隔中常有淋巴细胞浸润，并可有结核样肉芽肿结构。肿瘤细胞胎盘碱性磷酸酶阳性可有助于诊断的确立。
（3）胚胎性癌。
肉眼观：肿瘤体积小于无性细胞瘤，切面肿瘤边界不清，可见出血和坏死。
镜下：肿瘤细胞排列成腺管、腺泡或乳头状，分化差的细胞则排列成片状。肿瘤细胞形态呈上皮样，细胞大，显着异型，细胞之间界限不清，细胞核大小形态不一，核仁明显，常见核分裂相和瘤巨细胞。
（4）卵黄囊瘤。
1）肉眼观：体积一般较大，结节分叶状，边界不清。切面灰黄色，呈实体状，局部可见囊腔形成，可有局部出血坏死。
2）镜下：见多种组织形态：①疏网状结构，是最常见的形态，相互交通的间隙形成微囊和乳头，内衬立方或扁平上皮，背景呈黏液状；②S‐D（Schiller‐Duval）小体，由含有有小球样结构的微囊构成，中央有一纤维血管轴心。免疫组织化学显示肿瘤细胞AFP 和α1‐抗胰蛋白酶阳性；③多泡性卵黄囊结构，形成与胚胎时期卵黄囊相似大小不等的囊腔，内衬扁平上皮、立方上皮或柱状上皮，囊之间为致密的结缔组织；④细胞外嗜酸性小体也是常见的特征性结构。
八、前列腺增生症的病因和病理变化
1.病因。良性前列腺增生以前列腺上皮和间质增生为特征，发生原因与激素平衡失调有关。
2.病理变化。
肉眼观：呈结节状，颜色和质地与增生的成分有关，以腺体增生为主的呈淡黄色，质地较软，切面可见大小不一的蜂窝状腔隙，挤压可见奶白色前列腺液体流出；而以纤维平滑肌增生为主者，色灰白，质地较韧，与周围正常前列腺组织界限不清。
镜下：前列腺增生的成分主要由纤维、平滑肌和腺体组成，三种成分所占比例因人而异。
增生的腺体和腺泡相互聚集或在增生的间质中散在随机排列，腺体的上皮由两层细胞构成，内层细胞呈柱状，外层细胞呈立方或扁平形，周围有完整的基膜包绕。上皮细胞向腔内出芽呈乳头状或形成皱褶。腔内常含有淀粉小体。
九、前列腺癌的病因、病理变化和扩散途径
1.病因。前列腺癌的发生与雄激素相关。与正常前列腺一样，前列腺癌上皮细胞也具有雄激素受体，激素和受体结合可促进肿瘤生长。
2.病理变化。
肉眼观：约70%的肿瘤发生在前列腺的周围区，以后叶多见。切面结节状，质韧硬，与周围前列腺组织界限不清。
镜下：多数为分化较好的腺癌，肿瘤腺泡较规则，排列拥挤，可见背靠背现象。腺体由单层立方或低柱状上皮构成，外层的基底细胞常常缺如。偶尔腺体扩张，腺上皮在腔内呈乳头或筛状。细胞质一般无显着改变，但是细胞核体积增大，呈空泡状，含有一个或多个大的核仁。细胞核大小形状不一，但总体上说，多形性不是很明显，核分裂相很少见。前列腺癌并不全是高分化癌，在低分化癌中，癌细胞排列成条索状，巢状或片状。