（2）重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须照常执行术前讨论制度，必要时由科主任上报医务科或医疗副院长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。
（3）上述第2项范围的手术，必须同时执行手术审批制度。
（4）术前讨论应在手术前一周内完成。
3.手术审批制度
（1）重大、疑难手术，包括部分风险极大的手术、严重破坏手术（如毁容、截肢、重要器官摘除等）、绝育手术（包括去势手术），均需完整填写“重大、疑难手术审批单”。经术前讨论，科主任签字同意后，上报医务科审查批准，必要时报请医疗副院长批准，方可施行。
（2）新开展的手术项目，包括新开展的诊疗手段均应详细填写“新项目审批单”，由科主任同意后报请医疗副院长批准方可施行。
（3）手术审批单报批前，经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应证、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。征得家属同意并签字备案，必要时要与患者单位领导谈话并签字。
（4）审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备。单中严禁涂改、拭擦。上述情况如有违反一律退回。
（5）术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时向患者直系家属说明，并上报科主任及医务科。
4.手术知情－同意制度
（1）患者在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向患者本人或直系家属充分说明各种处理的必要性、可能出现的后果等，请患者或亲属签名表示理解并同意接受处理。
在病程录中同时应做出记录。
（2）向患者或亲属解释并征得签字同意的工作由经治医师负责。经治医师可委托下级高年资医师进行。
（3）一般情况下应由患者本人或直系亲属签名同意，必要时可由患者亲属或单位负责人签字。在本制度中特别指明的某些急诊场合，也可由两位医师签字，并报请医疗管理部门、医疗总值班或医疗副院长批准。
（4）如需对患者施行外科手术，术前必须由患者或其直系亲属签署“手术知情同意书”，其内容应包括拟施行手术名称、手术时间和经治医师姓名等。特殊情况可由患者的非直系亲属或单位负责人代为签字，但经治医师必须在病程录内作出记录。记录应包括下列一些内容：
①患者本人或直系亲属不能签字的原因；
②已做过哪些努力争取患者本人或直系亲属签字；
③因等待签字而推迟手术可能会引起的严重后果。
紧急手术前无法征得患者或亲属签名同意手术时（如患者神志不清时），必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请有关人员批准。
（5）在实施某些创伤性检查前，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内镜检查、放射治疗等，也必须向患者或亲属充分说明必要性和可能后果，征得患者或亲属的签名同意。
（6）死亡患者进行尸体解剖病理检查以前必须有患者直系亲属的签名同意（因司法工作需要进行尸检者除外）。
（7）实行器官移植手术以前，必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或直系亲属的书面签名同意（特殊情况除外）。
（8）如患者拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向患者充分说明后患者仍拒绝接受处理等情况，请患者签名。如患者拒绝签名，也应在病程录中写明。
（9）拍摄患者的照片时，不论何种原因，均需事先征得患者的签名同意。
（10）患者住院后一般不得离开医院，特殊情况需短时离院时，必须由经治医师同意并记录，同时请患者办理请假手续。
（11）除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其他人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得患者或其家属的书面签名同意。
（12）新闻媒体如需了解患者情况，必须通过医院的公共关系部门，征得患者或亲属同意后予以安排。
（13）患者对自己的病情享有知情权和隐私权。
第二十三节 人工关节植入及血管内介入治疗管理制度
为规范特殊医疗技术在临床的应用，进一步保证医疗质量和医疗安全，制订人工关节植入及血管内介入治疗管理有关制度。
1.人工关节（全髋关节、全膝关节）植入技术管理制度本制度所称人工（全髋、全膝）关节植入技术是指对已完全或大部分丧失功能的关节，采用人工（全髋、全膝）关节植入手术以恢复其关节功能的外科技术。
开展人工（全髋、全膝）关节植入技术必须使用经国家批准的人工（全髋、全膝）关节植入假体。
人员基本要求
（1）具有人工（全髋、全膝）关节植入技术资质的医师应当具备下列条件：
①取得《医师执业证书》，执业范围为外科。
②有10年以上骨科临床工作经验，参与人工（全髋、全膝）关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
③有3年独立完成其他疑难骨关节外科手术的经验。
（2）麻醉医师：需具有麻醉专业副主任医师以上专业技术职务任职资格。
技术管理基本要求
（1）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工（全髋、全膝）关节植入手术适应证。
（2）必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工（全髋、全膝）关节植入器材，不得通过人工关节植入器材谋取不正当利益。建立人工（全髋、全膝）关节植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档案的保存期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术患者的人工（全髋、全膝）关节假体合格条形码（或者其他证明合格文件）附于住院病历的手术记录中。
（3）人工（全髋、全膝）关节植入手术必须经两名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应证，无禁忌证。
（4）术者应当由本院具有人工（全髋、全膝）关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。
（5）实施人工（全髋、全膝）关节植入术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（6）建立健全的人工（全髋、全膝）关节植入手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。
其他人工关节（肩关节、踝关节等）植入技术管理规范参照《人工全膝关节植入技术管理规范》执行。
2.人工椎体、椎间盘植入技术管理制度
为了规范人工椎体、椎间盘植入技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。本制度所称人工椎体植入技术是指对因切除病变椎体而导致的椎体缺失所采用的人工椎体植入方式，以重建脊柱稳定性而进行的外科技术。
人工椎间盘植入技术是指通过人工椎间盘置换方式代替病变的椎间盘，以恢复正常椎间盘的生物力学功能而进行的外科技术。
开展人工椎体、椎间盘植入技术的医院应当与其功能、任务相符合，并使用经国家批准的人工椎体、椎间盘植入假体。
人员基本要求
（1）具有人工椎体、椎间盘植入技术资质的医师应当具备下列条件：
①取得《医师执业证书》，执业范围为外科。
②有10年以上骨科临床工作经验，参与人工椎体、椎间盘植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
③近3年作为术者完成其他疑难脊柱外科手术不少于20例。
（2）麻醉医师：具有麻醉专业副主任医师以上专业技术职务任职资格。
技术管理基本要求
（1）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工椎体、椎间盘植入手术适应证。
（2）必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工椎体、椎间盘植入器材。建立人工椎体、椎间盘植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证器材来源可追溯。档案的保存期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术患者的人工椎体、椎间盘植入假体合格条形码（或者其他证明合格文件）附于住院病历的手术记录中。
（3）人工椎体、椎间盘植入手术必须经两名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应证，无禁忌证。
（4）术者应当由本院具有人工椎体、椎间盘植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。
（5）实施人工椎体、椎间盘植入手术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署手术知情同意书。
（6）建立健全的人工椎体、椎间盘植入手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。
（7）其他脊柱植入物的技术管理规范，参照《人工椎体、椎间盘植入技术管理制度》的要求执行。
3.神经系统疾病血管内介入诊疗技术管理制度
为了规范神经系统疾病血管内介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
本制度所称神经系统疾病血管内介入治疗是指在放射影像的监视下使用导管技术，对脑、脊髓、头颈部和脊柱的疾病进行血管内诊断、治疗的技术。
开展神经系统疾病血管内介入诊疗技术应使用经国家批准的介入诊疗器材。
人员基本要求
具有神经系统疾病血管内介入诊疗技术资质的医师应当具备下列条件：
（1）有《医师执业证书》，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
（2）是神经内科或者神经外科或者医学影像科医师。其中，神经内科医师需从事神经内科临床工作5年以上，并具有至少2年神经外科和医学影像科（神经影像）的临床工作经历；神经外科医师需从事神经外科临床工作5年以上，并具有至少2年神经内科和医学影像科（神经影像）的临床工作经历；医学影像科医师需从事医学影像诊断工作5年以上，并具有至少2年神经内科和神经外科的临床工作经历。
（3）经过卫生部认可的培训基地系统培训并考核合格。
（4）经两名具有神经系统疾病血管内介入治疗资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐。
技术管理基本要求
（1）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可供选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握神经系统疾病血管内介入诊疗技术的适应证。
（2）必须使用经国家食品药品监督管理局批准的神经系统疾病血管内介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。
（3）建立神经系统疾病血管内介入诊疗器材来源的登记制度，并建立档案，保证器材来源可追溯，应将用于手术患者的血管内介入器材合格的条形码（或者其他证明文件）附于住院病历的手术记录中，不得违规重复使用一次性血管内介入器材。
（4）介入诊疗前必须经两名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应证，无禁忌证。术后应当制定合理的监测和治疗方案。
（5）实施介入诊疗前，应当由手术者或第一助手向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介入诊疗知情同意书。
（6）建立健全的神经系统疾病血管内介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。
（7）医师取得神经系统疾病血管内介入治疗资质后，每年在所在机构完成的介入诊疗病例不应少于50例，其中治疗性病例不应少于20例；无手术事故，神经系统血管造影并发症低于0.5％，介入诊疗技术相关死亡率低于0.5％。
4.肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术管理制度
为了规范肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
本制度所称肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗是指在放射影像的引导和监视下使用导管技术，利用穿刺针、导管等介入器材，对肝脏、胰腺、肾脏疾病进行血管内的微创性治疗或获取组织学、细菌学、生理、生化资料进行诊断、治疗的技术；介入治疗技术包括活组织采取、囊肿或脓肿引流、血管造影、肿瘤的经导管灌注化疗与栓塞、血管成形及支架置入手术、胆道引流、肾盂造瘘术，以及通过血管的肿瘤消融术（包括射频消融术、微波消融术、酒精消融术等）等。
开展肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术，应使用国家批准的血管内介入诊疗器材。
人员基本要求
（1）取得《医师执业证书》。
（2）从事消化内科专业，或者普通外科专业、肿瘤科专业、医学影像专业（包括放射诊疗、超声专业）10年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。