（3）对急、危重患者要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。急诊科接诊的危重患者，如暂不宜搬动，则应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行进一步检查和治疗，如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。
2.重大意外伤害事故抢救制度
（1）重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。
（2）成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务科长和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、组织器械、调度车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。
（3）成立院急救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包括骨科、脑外、普外、胸外、ICU、急诊科和内科中高年资医师及1～2名护士组成。现场急救指挥由队长负责。
（4）医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。
（5）院内重大抢救。病房由科主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病情出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。
（6）配合上级部门成立相应的应急组织。
第七节 病例讨论制度
1.临床病例（临床病理）讨论
（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时与病理科合作举行“临床病理讨论会”。
（3）在举行医院临床病例（临床病理）讨论会前，必须做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。
（4）讨论会由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。
12（5）临床病例（临床病理）讨论会应进行记录，可以全部或摘录归入病历内。
2.出院病例讨论
（1）医院定期（每月1～2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
（2）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），由经管的住院医师和实习医师参加。
（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
①记录内容有无错误或遗漏。
②是否按规定顺序排列。
③确定出院诊断和治疗结果。
④是否存在问题，取得哪些经验教训。
（4）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗缺陷，均应单独讨论。
3.疑难病例讨论
凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4.术前病例讨论
对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。制订手术方案、术后观察事项、护理要求等方案。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。
5.死亡病例讨论
凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开病例讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况摘要记入病历。
第八节 医疗查对制度
1.临床科室查对制度
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：配药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2.手术室患者查对制度
（1）接病员时，要查对患者科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与部位（左右）及其标志、术前用药等情况。
（2）手术人员手术前再次核对患者科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
3.药房查对制度
（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。
4.输血科查对制度
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
5.检验科查对制度
（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
（4）检验后，复核结果。
（5）发报告时，查对院区、科别、病房。
6.病理科查对制度
（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。
（3）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，查对院区、科别、病房。
7.放射（CT、介入）科查对制度
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、院区、科别、病房。
8.针灸科及理疗科查对制度
（1）各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。
9.供应室查对制度
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
16（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
10.特检科室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢）查对制度
（1）检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
其他科室应根据上述要求精神，制订本科室工作查对制度。
第九节 病历书写制度
1.一般要求
（1）病历记录应用钢笔或黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
（2）病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
2.门诊病历书写要求
（1）病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。
（2）间隔时间过久或病种与前次不同的复诊病员，一般都应视同初诊病员，写上检查所见和诊断。
（3）每次诊查均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。
（4）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断情况。
（5）门诊医师应负责填写转诊病员的转诊病历摘要，并与转入科室联系落实转诊事宜。
（6）请求他科会诊，应在病历上书写清楚请求会诊的目的及本科初步意见。
（7）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（8）进行各种特殊有创操作，或使用有较严重不良后果或贵重的药物，必须让患者知情，征得同意，并签字。
（9）医保、公费、特种病历按相关特殊要求执行。
3.急诊病历书写要求
（1）急诊病历书写简明扼要，重点突出，及时、准确，字迹清楚，不得涂改。
（2）体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
大致包括：
①要有全身一般状况及生命体征的记录。
②心律不齐患者应至少听一分钟心率后再记录。
③疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
④心、肺、腹部情况及生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。
⑤中毒患者要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。
⑥急腹症患者要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
⑦女性患者要有月经史、婚育史、避孕情况等记录，必要时请妇产科会诊。
（3）急诊病历每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间。
（4）留观患者如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。
（5）留观患者出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。
（6）因抢救当时来不及记录者，必须认真及时追记。
（7）危重患者必须及时告知家属病情，并发出病危通知书。
（8）尚未取得行医资格证书的医生书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方为有效。签名要清楚，并签署全名。
4.住院病历书写要求
（1）新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字。首次病程记录由主管医生（必须为执业医师）书写，实习医生不得代写。住院病历不可代替首次病程记录。
（2）住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程记录在患者入院后8小时内完成。医师签名应用蓝黑笔，正楷书写，上级医师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。
（3）病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难患者应力争在患者入院3日内明确诊断。
（4）病程记录包括病情变化、检查所见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间。病程记录，危重抢救患者随时记录，记录时间具体到分，重患者每日记录，一般患者不超过3天记录一次，慢性患者不超过5天记录一次，术后患者要连续记录3天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载或审核签字，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。每月要给住院患者写阶段病程小结。
（5）科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写会诊意见并签字。
（6）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并发症，要向患者或其委托的家属交待清楚，并由患者或其委托的家属签字。必要时，可通知所在单位或请单位负责人签字。
（7）手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替。手术记录，一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。
（8）各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。