CGRP 是由降钙素（calcitonin）衍生的37肽，为强大的内源性血管舒张剂，对胃肠道血流、分泌和运动等功能有调节作用。CGRP 广泛分布于中枢和外周神经系统，特别是感觉神经元的胞体和末梢（传入神经纤维），以及胃肠道的壁内神经丛。CGRP 具有广泛的生物效应，包括对心血管、消化、呼吸、骨骼肌、泌尿、生殖及免疫等系统。正常时CGRP 可能不起循环激素作用，但缺血、缺氧或休克时，机体血液重新分布导致小肠缺血，肠源性内毒素和很多炎症介质均可刺激CGRP大量释放，循环CGRP水平升高。这对于改善小肠以及全身重要脏器的血液供应有益，有细胞保护作用。但病情加重时，肠源性CGRP释放进一步增加，而肝脏的降解作用减弱，循环CGRP水平进一步升高，引起晚期休克低血压，免疫抑制以及肠道水肿、坏死等损伤，导致休克恶化。综上所述，CGRP是机体维持内环境稳态的重要神经肽之一，在一定条件下，对防止休克向“不可逆”方向发展有代偿意义。但增加过多则走向反面，引起休克恶化。
（七）激 肽（kinin）
激肽系统由激肽释放酶原（prekallikrein，PK）、激肽释放酶（kallikrein，KK）、激肽原（kininogen）和激肽（kinin）组成。休克时血管内皮受损，凝血因子Ⅻ激活为Ⅻa，PK 可在Ⅻa和Ⅻf（因子Ⅻ的酶性水解碎片）作用下转变为KK，水解体液中的高分子量激肽原（high molecularweight kininogen，HMW‐K），生成9肽的缓激肽（bradykinin，BK）。此外，受损的组织细胞可释放组织蛋白酶，激活组织激肽释放酶原，使之转变为组织激肽释放酶，作用于低分子量激肽原（1ow molecular weight kininogen，LMW‐K），生成10肽的胰激肽（kallidin，KD），KD 可在血浆氨基肽酶作用下脱去一个氨基酸转变为缓激肽。缓激肽是重要的炎症介质，其主要作用是：①扩张小血管，以微静脉最明显，其次为毛细血管前括约肌和微动脉。
但激肽对小静脉却有收缩作用；②增高微血管通透性，促进水肿形成。其机制主要是使毛细血管内皮细胞中的微丝收缩，导致内皮细胞皱缩和细胞间紧密连接扩大。
（八）内源性阿片肽（endogenous opioid peptide ）
阿片肽类物质广泛存在于脑、交感神经节、肾上腺髓质和消化道。对心血管系统的作用是降低血压、减少心输出量和减慢心率。休克时血中β‐内啡肽（β‐endorphin）水平增加与休克程度相平行，且随休克治疗的好转而降低。脑室注射β‐内啡肽可加剧休克动物的低血压反应；预先耐受吗啡的动物，对内毒素休克也耐受。用吗啡受体阻断剂纳络酮（naloxone）治疗休克大鼠，可明显恢复血压和提高生存率。说明内啡肽在休克发病机制中可能起重要作用。值得提出的是，纳络酮在抗休克的同时，可阻断阿片受体而降低休克患者的痛阈，对创伤性休克病人宜慎用。
其他调节肽还有尾加压素Ⅱ（urotensin Ⅱ，U Ⅱ，为11肽）、胰高血糖素（glucagon，为29肽）、生长抑素（growth hormone release‐inhibiting hormone，GHRIH，为14肽）等，它们在休克过程中的作用还有待进一步深入研究。总的说来，调节肽种类繁多、功能复杂，多数具有保护和损伤的两重性：休克代偿期，在致病因子作用下，机体尽力动员其抵抗能力对抗损伤，此时多数调节肽分泌增加，对组织器官起保护作用；失代偿期，机体虽经充分动员其代偿能力仍不足以克服损伤，起不了保护作用，反而进一步破坏相互间的平衡关系，参与了休克发展的多个环节，共同导致细胞损伤和器官功能障碍，加重内环境紊乱，形成恶性循环，导致休克难治。
第七节 休克防治的病理生理学基础
近年来，随着人们对休克本质的认识不断深入，新的治疗技术和药物不断出现，为临床上治疗休克等危重病提供了新的手段和方法。然而休克是一个非常复杂的病理生理过程，没有哪种单一药物或治疗措施能起立竿见影的疗效，休克的防治必须在去除病因的前提下采取综合措施，支持生命器官的血液灌流和防止细胞损害。
一、病因学防治
积极防治引起休克的原发病，去除休克的原始动因，如止血、镇痛，控制感染，防止和治疗败血症，正确及时使用有效的抗生素。
二、发病学治疗
（一）纠正酸中毒
休克时缺血和缺氧必然导致乳酸血症性酸中毒，酸中毒还可导致高血钾。临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠酸。否则，由于酸中毒时H＋和Ca2＋的竞争作用，将直接影响血管活性药物的疗效，也影响心肌收缩力。
（二）扩充血容量
各种休克都存在有效循环血量绝对或相对不足，最终导致组织灌流量减少。除心源性休克外，补充血容量是提高心输出量和改善组织灌流的基本措施。
临床上输液原则是“需多少，补多少”。特别在低血容量性休克Ⅱ期，微循环淤血，血浆外渗，补液的量应大于失液量。感染性休克和过敏性休克时虽然无明显的失液，由于血管床容量扩大，有效循环血量也显着减少，因此输液强调“及时和尽早”，并且充分扩容。但应该指出的是，充分扩容不等于超量补液，输液过多、过快会导致肺水肿。扩容时必须正确估计补液的总量，量需而入。动态观察静脉充盈程度、尿量、血压和脉搏等指标，这些可作为监控输液量多少的参考指标。有条件时应动态监测肺动脉楔入压（pulmonary artery wedgepressure，PAWP）和中心静脉压（CVP），可更精确地反映进入左右心的血量和功能，指导输液。一般应控制PAWP在10mmHg 左右、CVP不高于12cmH2O。
此外，休克时有血液流变学紊乱，在补充血容量的同时，要考虑输血和输液的比例以纠正血液浓缩、黏度增高等变化。可参考血细胞压积的变化，选择全血、胶体或晶体溶液，将血细胞压积控制在35%～40%的范围。
（三）合理应用血管活性药物
血管活性药物包括缩血管药物和扩血管药物，临床上对使用缩血管还是扩血管药物存在一定的分歧。选用血管活性药物的目的是提高微循环血液灌流量，不能单纯追求升高血压而长时间大量使用缩血管药，以至灌流量明显下降。一般说来，休克早期宜选择性地舒张微血管，以缓解微血管因过度代偿而出现强烈收缩。但扩血管药可使血压出现一过性降低，必须在充分扩容的基础上使用；休克后期可选用缩血管药，特别对肌性小静脉或微静脉起轻度选择性收缩作用，以防止容量血管过度扩张。对于特殊类型的休克，如过敏性休克和神经源性休克，使用缩血管药显然是最佳选择。总之，要针对不同情况合理配合使用血管活性药物，使之起到相辅相成的作用。此外，血管活性药物必须在纠正酸中毒的基础上使用。
（四）防治细胞损伤
对细胞功能的防护应予足够重视。休克时细胞损伤有的是某些休克动因如内毒素直接作用于细胞引起的原发性变化，有的是继发于微循环障碍。改善微循环是防止细胞损伤的措施之一，另外，还可用增加溶酶体膜稳定性、抑制蛋白酶的活性和补充能量ATP 的方法保护细胞功能，防治细胞损害。
应该指出的是，临床应用皮质激素治疗败血症及败血症休克有一定疗效。以往有人认为是由于皮质激素有稳膜作用；目前认为，可能与糖皮质激素可上调抑制性κB（inhibitorykappa B，IκB）水平，阻断核因子κB （nuclear factor kappa B，NFκB）核移位，从而抑制细胞因子的合成和表达有关。
（五）拮抗体液因子
多种体液因子参与休克的发病，理论上可以通过抑制体液因子的合成、阻断体液因子的受体、拮抗体液因子的效应等方式来减弱某种体液因子的作用。如皮质激素抑制NFκB 的核移位；消炎痛等非类固醇抗炎药抑制环氧合酶，减少前列腺素的生成；纳络酮拮抗内啡肽；captopril 等拮抗肾素-血管紧张素系统；抑肽酶减少激肽的生成；TNFα 的单克隆抗体等在休克动物模型的实验性治疗中已显示有一定的抗休克作用。
然而，临床上体液因子的变化难以实时监测，且重症休克往往是多种体液因子共同作用的结果。因此，仅仅针对某一种体液因子的拮抗措施在休克治疗上的意义极为有限，未能在临床推广。
（六）防治器官功能障碍与衰竭
MODS 重在预防，必须在去除病因的前提下进行综合治疗，最大限度地保护各器官系统功能，切断可能存在的恶性循环。应预防DIC 及缺血-再灌注损伤的出现，必要时可酌情使用细胞保护剂、小分子抗氧化剂及自由基清除剂。如一旦发生MODS，除采取一般的治疗措施外，还应针对不同器官功能障碍采取不同的治疗措施。如出现急性心力衰竭，除减少和停止补液外，尚应及时强心、利尿，并适当降低心脏的前、后负荷；如出现ARDS，则正压给氧，改善呼吸功能；如出现肾功能衰竭，应尽早利尿和进行透析，以防止出现多系统器官功能衰竭。
三、支持与保护疗法
对一般病人，应行营养支持，确保热量平衡；对危重病人，则应行代谢支持，确保正氮平衡。
针对体内出现的高代谢状态，应提高患者蛋白质和氨基酸摄入量，提高缬氨酸等支链氨基酸的比例。其治疗机制主要是增加血中支链氨基酸浓度，促使肝脏利用几种氨基酸混合物合成蛋白质，并借支链氨基酸与芳香族氨基酸、含硫氨基酸间的竞争，减少芳香族氨基酸和含硫氨基酸对器官的损害。
为维持和保护肠黏膜的屏障功能，病人应缩短禁食时间，鼓励尽可能及早经口摄食。
（金可可）
主要参考文献
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