4-其他治疗包括支持疗法。凡有可能引起骨髓损害的物质均应设法去除，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，积极预防感染。输血要掌握指征，准备做骨髓移植者移植前输血会直接影响其成功率，一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板，采用单产或HLA相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。
中医药“治宜补肾为本，兼益气活血”。常用中药为鹿角胶、仙茅、仙灵脾、黄芪、生熟地、首乌、当归、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。国内治疗慢性再障常用雄激素合并中医补肾法治疗。
十一、预防
（1)对造血系统有损害的药物应严格掌握使用指征，防止滥用。在使用过程中要定期观察血象。
(2)对接触损害造血系统毒物或放射物质的工作者应加强各种防护措施，定期进行血象检查。
(3)大力开展防治病毒性肝炎及其他病毒感染工作。
十二、纯红细胞再生障碍性贫血
纯红细胞再生障碍性贫血（pureredcellaplasia，PRCA)简称纯红再障，系骨髓红细胞系列选择性再生障碍所致的一组少见综合征。发病机制多数与自身免疫有关。临床上可分为先天性和获得性两大类。获得性又可按病因分为原发性和继发性，按病程分为急性和慢性两型。我国在20世纪80年代前报道的PRCA共95例，其中先天性23例，合并胸腺瘤6例，继发性29例，原发性37例。
本症共同的临床表现是有严重进行性贫血，呈正常红细胞性或轻度大红细胞性贫血，伴网织红细胞显着减少或缺如，外周血白细胞和血小板数正常或接近正常；骨髓有核细胞并不减少，粒系和巨核系增生正常，但幼红细胞系显着减少，应甚至完全缺乏。个别患者可见幼红细胞系成熟停顿于早期阶段，出现原红细胞小簇且伴巨幼样变，但缺乏较成熟的幼红细胞。铁动力学测定显示其本质是红细胞生成障碍。
(一）先天性纯红再障
先天性纯红再障（diamond-blackfan贫血）90.于初生到1岁内起病。患者为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。通过连锁分析揭示其遗传基因位点至少有3个，其中2个位点已确定，分别为19q13.2和8p23-22。患儿生长发育迟缓，少数也有轻度先天性畸形，如拇指畸形，亦易伴发恶性疾病。患者红系祖细胞不但数量缺乏，并且质有异常。HbF增多，I类抗原持续存在，嘌呤解救途径酶活性增高，说明核酸合成有缺陷。75.患者对肾上腺皮质激素治疗有效，无效者亦可做骨髓移植。
(二）急性获得性纯红再障
在慢性溶血性贫血的病程中发生病毒感染特别是人类微小病毒B19感染，可选择性抑制红系祖细胞，发生急性纯红再障，又称溶血性贫血的再生障碍危象。某些患者在病毒感染后发生造血功能暂时停顿，导致全血细胞减少，骨髓中出现巨大原始红细胞，系人类微小病毒B19感染红系祖细胞的细胞学表现，又称急性造血停滞。可测定血清中出现人类微小病毒B19的IgG、IgM抗体，两者均阳性表示有近期感染，最好测定病毒的DNA序列。急性纯红再障也可发生在1-4岁小儿，数周后自愈，并无感染因素，称儿童暂时性幼红细胞减少症。急性纯红再障尚见于病毒性肝炎和某些药物诱发，如苯妥英、硫唑嘌呤、氯霉素、异烟肼和磺胺类药等，停药后大多数患者会完全恢复。
(三）慢性获得性纯红再障
主要见于成人。10%-15%患者伴有胸腺瘤，仅5%胸腺瘤患者有纯红再障；这些胸腺瘤多系良性，70%为纺锤细胞型，少数为恶性；女性多见.男女之比为（1-3)-(1：4.5)。少数尚可继发于某些自身免疫病如系统性红斑狼疮和类风湿关节炎，以及某些肿瘤如T细胞大颗粒淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病、胆管腺癌、甲状腺癌、支气管肺癌及乳腺癌等。肾衰竭贫血重组EP0治疗后产生抗体致PRCA。原因不明者称原发性获得性纯红再障，系多种免疫机制引起红细胞生成抑制，患者血清中存在抗幼红细胞抗体、抗红细胞生成素抗体或具有抑制性T细胞等。患者常伴多种免疫学异常，如免疫球蛋白增高或降低、单株免疫球蛋白及血清多种抗体阳性，如冷凝集素、冷溶血素、嗜异抗体、抗核抗体、试验等阳性。不伴胸腺瘤的纯红再障多见于男性（男女之比为2：1)。
慢性型者均应详细检查有无胸腺瘤，必须进行X线胸部后前位、侧位和20°斜位摄片，可检出85%-90%的胸腺瘤，CT扫描的检出率可达100%。胸腺瘤诊断一旦确立，应及早切除，术后贫血的缓解率可达30%；如术后未获缓解者，应给予免疫抑制剂治疗。
对不伴胸腺瘤的原发性获得性纯红再障患者应及时选用免疫抑制剂如环孢素、ALGATG、硫唑嘌呤、环磷酰胺、巯嘌呤等。雷公藤总苷也可选用。环孢素的疗效高于再障。有认为大剂量免疫球蛋白和环孢素联合应用可提高疗效。持续性人类微小病毒B19感染，HD-IVIG治疗几乎均有效。治疗有效者常于1-8周后出现网织红细胞增多，应用免疫抑制剂治疗可使6%以上的患者获得缓解，但复发率可达80%。如各种治疗无效，可做脾切除，对某些患者有效，无效者术后再应用免疫抑制剂可望有效。体内抗体滴度高者也可选用血浆置换术。达那唑或利妥昔单抗亦可试用。为改善症状可输红细胞，长期反复输血者铁负荷过多发生率较高，宜及时选用去铁胺。
(李瑶王称）
（第三节）营养性巨幼细胞性贫血
营养性巨幼细胞性贫血（nutritionalmegaloblasticanemia)是巨幼细胞性贫血中最主要和最常见的临床类型，是由于叶酸和（或）维生素Bu缺乏引起的。本病多见于婴幼儿、孕妇、青少年，我国山西、陕西、河南等省为多发区。
一、病因及发病机制
1.病因
(1)维生素Bi2缺乏。原因包括摄入不足、吸收不良、需要量增加和排泄增加。维生素Bi2主要存在于动物蛋白质中，如肉类和动物内脏等，因此素食者常易引起摄入不足。吸收不良见于内因子缺乏，如萎缩性胃炎、胃大部切除术后等；小肠疾病如回肠切除术后、回肠炎、口炎性腹泻等。需要量增加见于婴幼儿、孕妇及某些疾病如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进和感染等。排泄增加可能是由于转钴胺缺乏不能转运维生素Bi2或肝脏病所致的贮存障碍，均能导致维生素Bu排泄增加。
(2)叶酸缺乏。原因包括摄入不足、吸收不良和需要量增加。摄入不足见于偏食，如少食或不食含叶酸丰富的绿叶蔬菜、水果和动物内脏；因食物烹调不当或煨煮时间太长，使叶酸被大量破坏；婴儿喂养不良，未及时添加食品；大量长期嗜酒而很少进食者。叶酸主要由十二指肠和空肠吸收，当肠道疾病如吸收不良综合征、盲襻综合征或脂肪性腹泻等时可致叶酸吸收不良。需要量增加原因同维生素Bi2缺乏。
2.发病机制叶酸和维生素Bi2在细胞核的DNA合成过程中是重要的辅酶。当其缺乏时，DNA合成障碍，使细胞分裂周期中的S期延长，而胞浆RNA不受影响，结果导致胞核与胞浆之间的发育不同步，呈所谓“幼核老浆”的异常表现；同时核大、染色质疏松，这就是典型的巨幼细胞。它不仅影响造血细胞，而且影响其他代谢旺盛的细胞，如胃肠道的黏膜细胞和脑神经细胞等，引起相应症状。此外维生素Bu缺乏时，可引起髓鞘脂代谢障碍及神经纤维发生脱髓鞘作用，导致脊髓后索和侧索退化变性，产生特异的维生素Bu缺乏的神经系统表现。
二、临床要点
1-症状与体征叶酸或维生素Bu缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血，除维生素Bw缺乏有特异的神经系统表现外，其他表现基本相同。
(1)全血细胞减少表现。一般起病缓慢，主要见贫血表现，早期可无症状，逐渐加重至中度或重度贫血，患者感乏力、头晕，皮肤及面色苍白，严重者稍微活动即有气急，少数患者因骨髓原位溶血可出现轻度黄疸。此外患者可因白细胞和血小板减少而伴有感染和轻度出血倾向。
(2)消化系统表现。病初可有急性舌炎，舌烧灼性疼痛，整个舌面及舌背呈鲜红色，即“牛肉样舌”；病程较久后则见舌乳头萎缩，舌面光滑，出现本病的典型体征“镜面舌”。由于胃肠道黏膜萎缩，所以患者常有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀及其他消化不良症状。
(3)神经系统表现：这是维生素Bu缺乏的典型表现，主要是脊髓后索、侧索和周围神经合并受损所致。开始常感全身无力，手足有对称性麻刺和蚁走等异常感觉，以后出现袜子、手套式浅感觉减退或消失，这是周围神经受累表现。若有脊髓后索、侧索变性时，则出现下肢震颤，本体感觉减退甚至消失，共济失调，行走困难，肌张力增高，腱反射亢进，严重时可发生瘫痪和大小便失禁等。
2.辅助检查
(1)血象。呈大细胞正色素性贫血，即MCV常大于100fl，MCH大于32pg，而MCHC一般在正常范围，网织红细胞稍减少、正常或稍增多。白细胞通常轻度至中度减少。中性粒细胞可有分叶过多现象：10。个中性分叶核粒细胞中，具有5叶或5叶以上超过5个；100个中性分叶核粒细胞的平均叶数大于3.5叶；100个中性粒细胞分叶为2叶或不足2叶者小于20。血小板通常减少。
(2)骨髓象。骨髓增生明显活跃，红系比例增高及巨幼样变，出现不同数量的巨早幼、中幼、晚幼红细胞。巨幼红细胞的特点是：体积增大；细胞核相对幼稚而细胞质相对成熟，称“幼核老浆”；细胞核染色质颗粒稀少、疏松，具蚕食感。粒系可出现巨晚幼和巨杆状核粒细胞。分叶核粒细胞可呈分叶过多。巨核细胞通常减少（正常每张片膜为7-35个），但可正常或稍增多，亦可有核分叶过多现象。
(3)血清叶酸和（或）维生素Bu测定。含量测定结果低于正常。
(4)胃液分析。多数患者胃酸和胃液分泌均可减低。
(5)胃钡餐透视或内镜检查。可发现胃黏膜萎缩，活检可有胃壁细胞消失或仅少数残留。
(6)治疗试验：每日肌肉注射叶酸0.2-0.4mg，如在10天内网织红细胞上升，血象逐渐好转，则为叶酸缺乏（因为小剂量叶酸对维生素Bu缺乏无效）；应用维生素Bu治疗后网织红细胞上升，然后贫血减轻，但到一定程度不再好转，加用叶酸后又好转，形成双峰现象，表示叶酸和维生素Bu均缺乏。
三、诊断关键
1.诊断①有缺乏叶酸和（或）维生素Bi2的因素及有关的临床表现。②大细胞性贫血，可伴白细胞和血小板减少。③骨髓有核红细胞呈巨幼样变，粒细胞分叶过多和出现巨晚幼、巨杆状核粒细胞。④血清叶酸和（或）维生素Bi2含量减低。⑤叶酸和（或）维生素Bi2治疗有效。
2.病情危重指标贫血症状明显，血红蛋白低于60g/L的重度贫血，特别是血红蛋白低于30g/L，伴或不伴有白细胞和血小板减少。维生素Bu缺乏引起严重的神经系统表现。
3.误诊漏诊原因分析①本病常以消化道症状为首发表现，如食欲不振、舌炎、恶心、呕吐和腹泻等，故常误诊为胃病和慢性胃肠炎等。②本病常合并缺铁，即混合性贫血，红细胞可有大有小，因而MCV可正常而不增高，若不仔细询问病史和认真观察血片红细胞形态等常可导致漏诊。
4.鉴别诊断本病有全血细胞减少，因而应与引起全血细胞减少的其他疾病鉴别。
(1)慢性再生障碍性贫血。无叶酸和（或）维生素Bu缺乏病史，呈正常细胞性贫血，网织红细胞降低，骨髓增生低下，巨核细胞明显减少或缺乏，叶酸和（或）维生素Bi2治疗无效。
(2)阵发性睡眠性血红蛋白尿。可有酱油色尿，呈正常细胞性贫血，网织红细胞增高，Ham试验和尿Rous试验阳性，血清间接胆红素升高，叶酸和（或）维生素Bw治疗无效。
(3)脾功能亢进。有明显脾脏肿大，叶酸和(或）维生素Bu治疗无效。
(4)急性红白血病。除全血细胞减少外，骨髓红系有巨幼样变，与营养性巨幼细胞性贫血相似，但急性红白血病临床有白血病浸润表现，骨髓原幼红细胞的PAS染色阳性，叶酸和维生素Bw治疗无效。
(5)骨髓增殖异常综合征（MDS)。除全血细胞减少外，骨髓红系有巨幼样变，与营养性巨幼细胞性贫血相似，但MDS无叶酸和（或）维生素Bu缺乏的病因和临床表现，而骨髓有其他病态造血表现，如粒系细胞内颗粒减少或增多，原始粒细胞比例可增高（但不会高于30%)，可有小巨核细胞，叶酸和（或）维生素Bu治疗无效，部分患者最后可转变成急性白血病。
(6)胃癌。常有食欲不振、恶心和由于小量持续出血引起的贫血等像营养性巨幼细胞性贫血的症状，但胃癌患者的大便隐血呈持续阳性，而一般白细胞和血小板正常，叶酸和(或）维生素Bi2治疗无效，胃镜检查可确定诊断。
四、治疗关键
1.一般治疗贫血症状明显和血红蛋白低于60/L者，可考虑输血，若全血细胞减少者可输新鲜全血，若仅贫血明显者可行红细胞成分输注，但原则上应尽量不输血或少输血，因为治疗后会很快好转，同时避免引起输血相关疾病。
2.病因治疗去除病因，积极治疗原发病，增加营养，多吃新鲜蔬菜、水果和肉类，改善烹饪技术，防止叶酸大量破坏，婴儿应合理喂养，及时添加辅助食品。
3.特殊治疗
(1)叶酸。5-10mg口服，3次/d。若因胃肠道疾病影响吸收时，可每天肌肉注射叶酸5-10mg，直至血象完全恢复正常；若病因不能去除者，还应继续小量维持。若因维生素Bi2缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血，用叶酸治疗虽可改善贫血，但神经系统症状会加重，临床治疗时一定应避免。
(2)维生素Bi2治疗。适用于维生素Bi2缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血，一般肌肉注射100/，1次/d，连续2周后改为2次/周，直至血象等恢复正常。门诊患者亦可肌肉注射500mg/次，1-2次/周。若病因不能去除者，应每月肌肉注射100；维持。
若不易区分是叶酸还是维生素Bu缺乏时，可两种药物同时应用，因为两种药物均较便宜，而且无明显不良反应。若治疗到一定程度血红蛋白不再能继续上升时，可能是合并缺铁，应及时补充铁剂(详见缺铁性贫血的铁剂治疗）。重症患者开始治疗阶段会有血钾下降，应注意及时化验检查和补充。
(冯华娄焕娟）
（第四节）急性白血病
一、概述