3.溶栓剂经CT证实无出血灶，并在监测出凝血时间和凝血酶原时间等条件下，“超早期”，即在脑梗死发生3-6小时内溶栓治疗可使脑组织获得再灌注，阻止脑损害的进一步加重。常用的溶栓药有：①尿激酶在国内目前应用最广，常用剂量为50万U-150万U，其中25万U做静脉推注，其余部分在2小时内静脉滴注。②组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)是目前唯一的一种通过组织分泌机制达到溶解血栓的药物，其治疗窗为发病后3-6小时。该药物最严重的不良反应是引起颅内出血。
4.钙离子通道阻滞剂降低细胞内的钙离子水平能扩血管，解除SAH引起的脑血管痉挛。通常口服尼莫地平60mg，每4小时一次，持续3周。
(二）手术治疗的护理
对于反复发作TIA的患者，经血管造影证实有颈部血管动脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞的，应考虑颈动脉内膜剥离术、颅内一颅外血管吻合术。对于大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上的患者，均可考虑施行开颅血肿清除术。对于破入脑室者可行脑室穿刺引流术，也可行经皮颅骨钻孔和血肿穿刺抽吸。对于SAH患者在血管造影证实有颅内动静脉畸形或颅内动脉瘤的可采用手术切除、血管内介入治疗或7-刀治疗。
颈动脉内膜剥离术可以切除颈内动脉颅外段的粥样硬化斑块，目的在于恢复TIA患者的脑血流，减少发生脑卒中的机会。
1.适应证TIA和颈动脉狭窄者。
2.禁忌证同一般的脑部手术禁忌。
3.术前护理给予患者及家属术前指导，告知手术的目的、好处和危险，解释监护室的环境和术后的处理。教会患者深呼吸。鼓励患者和家属说出他们的担忧。检查手术通知单，记录患者基本的神经系统体征和所有的健康问题。术前晚禁食、禁饮。按医嘱给予术前用药。
4.手术过程手术需要肝素化和夹闭病变部位的上下动脉，然后切开病变部位，取出粥样硬化斑块。
5.并发症空气栓塞、脑梗死、第1、X、和；对脑神经损伤、低血压或高血压、心律失常、感染以及声带麻痹。
6.术后护理术后需要24小时监护。监测神经系统体征和生命体征每15分钟一次至平稳，然后每1-2小时一次。意识改变和局灶性神经系统病征的出现提示脑的灌注不足；颈动脉阻塞可导致严重的脑梗死。如有异常及时报告医生，可能需要急做CT、检查，并做好急症手术的准备。遵医嘱给药控制血压。低血压可减少脑的灌注甚至缺血；而高血压则会导致出血。心律失常可影响心输出量和脑灌注压。颞动脉搏动消失伴随着神经系统病征出现。给患者吸氧保证足够的通气。鼓励患者咳嗽和深呼吸，预防术后肺炎和肺不张。检查气管有无移位，切口有无渗血、血肿或水肿。术后卧床24小时后活动逐渐增加，以能耐受为度。
(三）其他护理措施
1.改善脑组织灌注
(1)评估神经功能。每15分钟到1小时要观察患者的病情变化。
(2)监测颅内压（ICP)来确定脑的灌注压（CPP)。ICP15mmHg(2KPa)超过15-30分钟可以引起脑缺血，CPP是血压通过大脑产生的梯度（正常值为80-100mmHg)，等于平均动脉压(MAP)减ICP。
(3)监测血压和心率。当收缩压持续高于160mmHg(21.3KPa)，ICP升高而CPP降低，当CPP60mmHg(8KPa)将导致脑缺血发生。
(4)将床头抬高30-45°，保持头部正中位，可以促进静脉血从大脑中流出。因为闭塞的颈静脉阻止静脉血从大脑排出。
(5)避免髋部屈曲、颈部屈曲、用力排便，这些动作都会增加胸腹部的压力，易导致颅内压升高。
(6)监测动脉血气。应用机械通气时要控制。血管扩张对二氧化碳非常敏感，PaCCK25-30mmHg可使脑血管产生收缩，减少大脑的血容量和ICP。保持大脑血液的物质交换，需要足够的氧气，降低氧分压可以增加大脑的血容量。
(7)保证氧气供应，必要时为患者吸痰。吸痰之前要给予氧浓度为100%的氧气吸入，每次吸痰不能超过15秒，这样可以保持血氧水平稳定；快速吸痰可引起ICP升高。
(8)控制环境温度。高热、体温过低可影响脑代谢率，增加脑的代谢率可增加脑血流，而导致ICP升高。
(9)监测抽搐发作情况。抽搐发作可增加大脑的新陈代谢，升高ICP。
(10)实施护理计划，使外部刺激降低到最小，因为细微的刺激都可导致ICP急剧上升。
(11)常规应用激素、脱水剂、镇静剂和/或肌肉松弛剂。激素和脱水治疗可以减轻脑水肿；巴比妥类药物可减少大脑的血容量和新陈代谢；肌松剂/镇静剂可以减少患者对不良刺激的反应。
2.促进患者的康复活动
(1)请康复师参与制订康复计划。
(2)每日实施ROM锻炼，患者主动参与锻炼可以阻止关节挛缩，降低发生肩一手综合征的危险。
(3)保持肢体处于良好体位。用枕头支撑患肢防止挛缩；用枕头或棉被卷支撑大腿防止外旋；用足底板支撑患足防止足下垂；用力将手指展平防止手指挛缩。每2小时为患者翻一次身，同时要注意正在治疗中的患肢的摆放位置。
(4)支起瘫痪侧的床档，如果患者烦躁多动就把两边的床档都支起。指导患者用健侧手臂自主翻身更换卧位，但要注意防止其坠床。
(5)教会患者变换体位的技巧。如指导患者双脚平放床上，屈膝抬臀，使髋部抬起，这样可以更换床单。
(6)教会患者掌握坐起来的技巧。脚离开床，用健侧胳膊支撑直到坐起。
(7)帮助患者保持坐位平衡。床垫要平稳，轻轻搀扶着患者教其如何保持平稳。
(8)教会患者如何安全站立。穿防滑鞋，让患者两腿分开平站在地上以稳定重心；也可让患者学会用健肢扶着椅背支撑站立。
(9)教患者如何安全使用轮椅。系好安全带，降低轮椅座位，把脚踏板放置在患侧，手闸柄放在健手侧，让患者用健侧脚划地推动轮椅。
(10)在轮椅上安装扶手或干净的木板来支撑胳膊和手以防止滑下，手要与车轮保留一定的距离。
(11)教会患者从椅子安全转移到轮椅的方法。如果患者自己不能做，但能站起来时，将轮椅放置在适宜的位置，锁住车闸，护士站在患者的患侧，应用Bobath物理治疗方法协助患者转移到床上。
(12)提醒患者在使用轮椅转乘时一定要有人照顾，因为在转乘过程中存在很高的危险性。
(13)行走时适时使用辅助工具，通常患者会使用拐杖，在患腿侧支撑。
(14)指导患者正确使用医生指定的矫正器。患者一般需要使用从踝部到足的矫正器，以确保踝部处于正常或轻微的背屈位。
3-指导患者独立从事日常生活
(1)专业治疗师指导患者单手进行自我照顾的技能。多数治疗师进行训练时以ADL指数作为考核评价标准，以保证治疗师和护士达成共识。
(2)指定长期的照料者，使患者学习新技术更容易，减少挫折感。
(3)如果患者有失语症，训练时增加手势和表情的使用。如果患者没有失语而有知觉问题，应增加暗示语言的应用。
(4)鼓励患者多从事力所能及的自我护理，一方面使患者学会技能，另一方面可使患者感到独立和自尊。
(5)给患者足够的时间完成ADL技能，患者更喜欢自己独立完成工作，使患者减少挫败感。
(6)视野定位训练。示意患者应用单眼遮盖法缩小视野观察环境，遮住一只眼睛虽然消除了复视，但使患者感到不安全和迷惑。此法要每天轮流遮住双眼。
(7)向医生汇报患者所学技能坚持应用的情况，以评价康复训练的有效性，并能及时改进训练方法。
(8)评估家庭环境的安全性和可接近性，为使家庭环境变得更适合患者居住，需要改变家庭的布局和设施。
4.提高患者自我表达能力
(1)拜访演说专家，有助于与患者进行有效的沟通。
(2)给予患者充足的时间去与人交谈，那些思维不太敏捷的患者需要时间组织语言、整理思绪，并尽力和别人进行交谈。
(3)不要帮助患者说他未说完的话，这会使患者产生挫折感。
(4)用符合患者年龄的说话方式与他们交谈。如果患者是小孩儿，不要用专业术语和他们讲话。
(5)要慢而简单地表达自己的意思，让患者听着简单易懂。
(6)说话时要用正常的声调。当患者不能很好地与你交谈时，不要用太大的声音对患者说话，除非患者有听力障碍。
(7)鼓励患者使用手语，帮助医患之间更好地沟通和理解。
(8)确保患者自己能使用呼救灯/铃，以保证患者安全。
(9)估计患者回答是和否的可靠性，使用是和否回答可在紧急情况下能很好地理解患者的需要。
(10)评估患者使用交流板的能力，在紧急情况时使用交流板会使交流变得更容易。
(11)如果你不能理解患者的意思，在事情不算太紧急的情况下，你需要再花几分钟去弄清患者的真正需要。交流困难会使患者的挫折感油然而生，而且还会抹杀掉他去理解别人和表达自己思想的能力。
六、健康教育
包括在家中进行的护理，要教给患者及家属必要的护理方法。要强调家庭护理的重要性，并做一次追踪调查。教给患者药物的名称、不良反应、用药时间以及药物疗效。教给患者伤口的处理方法。向患者介绍TIA与CVA的症状和体征。与患者探讨通过保持身体平衡、低脂饮食、戒烟、增加运动等方式使发生脑卒中的风险性降到最低的重要性。
七、护理评价
1.患者的脑灌注得到改善表现为ICP保持低于25mmHg(3.3KPa)，意识清楚、定向力正常，没有明显的神经缺损或癫痫发作。
2.患者运动功能有所恢复能够自行在床上翻身更换体位，能离开床自行走动或推着轮椅走动。
3.患者可以独立完成日常生活动作患者可以自己洗浴、修饰、穿衣、进食、如厕。
4.患者的自我表达能力增强患者理解别人和表达自己需要与想法的能力增强了，与人沟通时的挫折感降低了。
(贾海燕邢婷婷）