食管癌的扩散和转移方式有食管内蔓延、局部浸润扩散、淋巴转移和血行转移，常见的转移灶是肝、肺、纵隔及淋巴组织。食管癌的哨兵淋巴结分布较广，位于左锁骨上，以及纵隔、肺门处和腹腔上部等。50.患者就诊时已有远处转移，而即使临床上认为没有远处转移的进展期食管癌，经尸检证实也有50.以上有远处转移灶，70.以上有淋巴结转移。食管壁内扩散方式是经癌旁上皮的底层细胞癌变成原位癌，或者沿食管固有层和黏膜下层的淋巴管浸润。至于邻近器官的直接浸润，上段食管癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管一主动脉瘘，引起大出血而致死。下段食管癌常可累及贲门及心包。淋巴转移常见并出现较早。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。血行转移多见于进展期患者。最常见转移灶分布脏器依次为肝、肺、骨、胸膜、腹膜和月凶等。
四、临床表现
1.吞咽困难持续性、进行性吞咽困难和体重减轻是大多数食管癌患者的首发症状。症状起始，仅感食物通过时有不适感或阻塞感，历经数月后逐渐发展为食物通过受阻。吞咽困难首先见于固体食物，如不经诊治，会相继出现液态食物甚至流质食物的吞咽困难，最后甚至完全不能进食或呈现进食后梗阻性呕吐。吞咽困难意味着食管环已有60%受累，患者呈现的阻塞感位置常可以被影像学或内镜检查证实为癌肿产生的部位。
2.胸骨后疼痛癌肿侵犯至食管壁以外，常出现胸骨后或胸部疼痛，也是食管癌患者的常见症状。有时疼痛可放射至背部或咽喉部。疼痛严重者提示癌已侵及或压迫胸膜或神经组织。
3.反流食管反流的发生常在咽下困难加重时出现。下段食管癌患者出现胃食管反流症状的概率较高。一方面可能是癌肿影响了下食管括约肌的功能；另一方面反流事件可能发生于癌肿形成前，是癌肿发生的致病因素。
4.食管癌局部浸润和转移相当多见。转移灶累及受累脏器的功能，可以出现一系列的相关症状。癌肿侵及喉返神经时，可出现程度不等的声音嘶哑；侵及膈神经，可呈现呃逆或膈肌麻痹；癌肿增大至压迫气管，可出现气急、干咳；侵蚀主动脉，可出现大出血；如有误吸甚至食管气管或食管支气管瘘时，可有呼吸道症状，吞咽液体或进食时常引起呛咳及呼吸窘迫。
5.其他部分食管癌细胞有内分泌细胞的功能，通过类似内分泌的机制产生所谓的类癌综合征。
食管癌晚期患者可有严重脱水、体重减轻、贫血等恶病质的表现。
五、辅助检查
对任何可疑迹象，如：①进行性吞咽困难、吞咽疼痛、吞咽不适、胸痛，特别是伴有进行性体重减轻。②有基础性疾病，如Barett食管伴黏膜不典型增生等。③直系亲属消化道肿瘤家族史，近期有粪便隐血试验阳性等。④有不明原因的左锁骨上淋巴结肿大，不明原因的肝脏、肺、纵隔等处肿瘤。⑤出现难以解释的内分泌紊乱症状等，都应想到排除食管癌的可能。因而，建议可疑患者接受针对性检查。
1.食管吞钡X线检查为最常用的食管癌筛查方法。X线钡餐检查如显示钡剂在癌肿点停滞，病变段钡流细窄；食管壁僵硬、蠕动减弱、黏膜纹变粗而紊乱、边缘毛糙；食管腔狭窄而不规则，梗阻上段轻度扩张，并可有溃疡壁龛影及充盈缺损等改变，应给予高度警惕。常规X线钡餐检查常不易发现浅表的和范围过小的癌肿。应用甲基纤维素钠和钡剂作双重对比造影，可更清楚地显示食管黏膜，提高食管癌的发现率。早期食管癌有以下X线征象为高度可疑：①局限性黏膜皱襞增粗和断裂。②局限性食管壁僵硬，蠕动波难以传递。③局限性小的充盈缺损。④小龛影。⑤原有的良性充盈缺损或龛影发生变化。晚期多为充盈缺损，管腔狭窄或梗阻。
2.食管镜检查也是食管癌可疑患者必须接受的检查。纤维食管胃镜检查可直接观察癌肿的形态，并可在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。这是食管镜检查最突出的优点。它可用于其他影像学检查不能确诊的患者，还可用来监控疾病的进展。随着附带技术的进展，如内镜下黏膜染色、放大内镜等，观察黏膜更加细致，可以有效提高早期食管癌的诊断水平。
早期食管癌的内镜下表现轻微或无异常表现，常规内镜发现率不高，黏膜染色提高了内镜检查的敏感性，对食管癌早期诊断有一定价值。此法具有简便易行、定位和确定癌肿范围准确等优点。常用的染色方法有Lugol碘染色、亚甲蓝染色（亚甲蓝仅使肠上皮染色，而正常鳞状上皮不着色，特殊柱状上皮型Barrett食管的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为95.、97.、98.和92，总的准确率为95.)、醋酸染色（使细胞质蛋白质可逆性变性，喷洒2-3分钟后食管鳞状上皮黏膜仍维持白色，而柱状上皮则转为红色）、光动力诊断（口服5-氨基乙酰丙酸后，重度不典型增生和恶变组织中转变为过量的原卟啉7，后者在蓝紫光激发下发出荧光，使病变组织清晰显出）。
超声内镜可以观察可疑病变组织内部层次，对于可疑病变的进一步确诊或已确诊病变的进一步信息收集有较好的补益作用。该项检查可提供病变侵犯的深度和淋巴结受侵犯与否的准确信息，一般用于食管癌的局部分级，以指导治疗方法的选择。随着内镜检查的普及和内镜技术的进展，内镜检查在早期食管癌诊断和治疗中显现出的作用越来越大。
内镜检查时要注意有充分的活检取材，国外要求7-10块。活检取材不仅要顾忌癌肿性质的确认，尚要考虑癌肿的范围。取材的顺序一般是先从病灶周围开始，由外及内、由表及里。
3.食管黏膜脱落细胞学检查用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取涂片做细胞学检查，阳性率可达90.以上，常可以发现一些早期病例，也作为食管癌大规模普查的一种方法。脱落细胞学检查及放射性核素32P也有助于提高食管癌早期诊断的敏感性。
4.CT可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度）5mm。如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。结合其他检查，进一步确定食管病变性质。
5.生物学检测对于肿瘤的生物学性状有一定的提示作用，但仍处于应用基础研究阶段。食管癌细胞恶性转化过程中，基因突变可能是其早期表现。目前研究最多的食管癌生物学标志有p21、p53、p16、pRb、cerB-2、CYFRA21-1、SIL-2R、dTHdPase和GpG等。
这些生物学标志物的诊断意义尚需大量的流行病学资料证实。
六、鉴别诊断
食管癌的鉴别诊断主要考虑引起吞咽不适、胸痛、反流等非特异性症状的食管良性疾病，以及那些与食管癌转移灶、恶性消耗或类癌综合征相类似表现的疾病。
(一)食管贲门失弛缓症
多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下段呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。
(二）食管良性狭窄
常有误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等病史，病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。
(三）食管良性肿瘤
主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹理正常。
(四）功能性疾病
如癔球症，多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。
(五）各种临床类型的胃食管反流病
因有类似的症状或食管黏膜的病变而需依靠内镜和组织学检查仔细鉴别。
(六）缺铁性假膜性食管炎
患者多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
(七）食管周围器官病变
如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等，亦需排除食管癌的可能。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，而自身黏膜纹理正常。
七、治疗
食管癌预后较差。进展期食管癌确诊后5年存活率5%。因此，治疗的目的主要是控制症状和提高生活质量。确诊患者绝大多数处于进展期，因此手术治疗的机会只有40%左右。根治手术成功实施后的患者，5年生存率可20%。鳞癌对5500-6000Gy的放疗剂量敏感，但放疗的死亡率接近手术，缓解症状不理想，不及手术治疗。食管鳞癌对化疗不敏感。食管癌对单药化疗的有效率在15%-25%，联合化疗的有效率有望提高到30%-60%。姑息性治疗对提高生存质量有所帮助。内镜治疗包括姑息切除、扩张、支架、止血、局部化疗等，可以取得一定的疗效。对于晚期患者，营养支持和护理也是改善症状、提高生存质量的重要措施。
(一)手术治疗
一经确诊，食管癌的首选治疗措施是手术切除治疗。早期食管癌和高度不典型增生等可疑病灶可采用内镜黏膜切除的治疗措施。对于进展期肿瘤或术后狭窄等并发症，也可利用内镜行烧灼、扩张、支架、光化学动力切除等。理论上讲，如果内镜操作技术可靠和病例选择适当，黏膜切除的疗效等同于传统手术。黏膜切除尚有创伤小、术后易恢复等优点，但目前这项技术仍然处于推广阶段。影响传统手术治疗食管癌疗效的最主要因素是食管癌的临床分期。目前国内广大农村地区明确诊断时仅1/4患者能采取手术治疗，多数患者仅能接受放疗。手术和放疗的临床疗效均远不能令人满意，接受手术患者的5年生存率为15%-40%。
(二）化学治疗
对于有手术切除机会的食管癌患者施以术前和术后化疗是食管癌综合治疗的重要策略，对于预防复发、延缓复发、提高生存质量有所帮助。对于不能手术的患者，各种用药途径(静注或内镜下病灶内注射）的化疗可以延缓肿瘤组织的生长，改善肿瘤的症状，提高患者生存质量。
普遍使用的常规化疗药物有博来霉素（BLM)、丝裂霉素（MMC)、氟尿嘧啶（5-FU)、多柔比星(ADM)、甲氨蝶呤(MTX)、依托泊苷(VP-16)等，单方有效率在15.左右。各药毒性特点不同。BLM肺毒性明显，MMC有累积性骨髓毒性，在化疗方案中多被5-FU代替。顺铂（DDP)是20世纪80年代开始用于治疗食管癌的新药，单药顺铂剂量为50-120mg/m2，每3-4周为1个疗程治疗食管癌，总有效率为21。另有顺铂120mg/m2，每2周重复（第1、第15天），有效率约为73。单药5.有效率的化疗药有异环磷酰胺(IFO)、卡铂和长春碱。植物碱类药去甲长春碱(NVB)对初次化疗的食管癌患者有效率为20.；与DDP联合，有效率提高至32。食管癌化疗最常用的策略仍然是联合化疗。常用方案有DDP5-FU，有效率为25%-35%，但此方案毒性反应较明显。近几年不断有新药用于食管癌的化疗。紫杉类药作用的靶点是微管，抑制微管解聚。单药紫杉醇（PTX)250mg/m2连续24小时静滴，每3周1次，有效率为30.-57，中位缓解期为2-10个月。依立替康(cpt-ii)是拓扑异构酶n的抑制剂，食管癌和胃癌对其也有较好反应。CPT-11(每周125mg/m2)单药治疗1周，对食管癌的有效率为15，联合DDP或多西紫杉醇可提高疗效。吉西他滨（gem)属于阿糖胞苷的衍生物，是新一代的抗代谢药。GEM800mg/m2，第2、第9、第16天应用，联合DDP50mg/m2，第1、第8天应用，28天为1个周期，对初次治疗的晚期食管癌患者的有效率达41。总之，食管癌对化疗的敏感度不高，至今尚无化疗延长生存期的确切证据。在食管癌的治疗策略中，化疗只是辅助治疗。
(三）放射治疗
食管癌放疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括体外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况选择具体的放疗方案。对于颈段和上胸段进展期食管癌，因为手术困难、创伤大、并发症发生概率高，应以放疗作为首选治疗措施。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度在7-8cm以内，而无内科禁忌证者，均可做根治性放疗。不适合根治性放疗的患者可进行姑息性放疗，姑息性放疗的目标是缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期。
根据病变部位、范围、与周围器官比邻关系及治疗的目的，慎重选择放疗源和剂量。颈段及上胸段食管癌选用MCo或4-8MVX线；中胸及下胸段食管癌选用、18MVX线照射，也可选用WCo远距离外照射。根治性放疗每周照射5次，每次18-20Gy，总剂量为60-70Gy/7-8周。姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。术前放疗主要适用于食管癌已有外侵，临床估计单纯手术切除有困难，但肿瘤在放疗后获得部分退缩、可望切除者。术前放疗的剂量为30-70Gy/4-8周，放疗后4-6周再做手术切除。姑息性切除后肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润、手术切缘过于狭窄、肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留者，应进行术后补救放疗。术后放疗剂量为50-70Gy。为了减少对正常组织的损伤，可采用食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗，以及采用WCo、137Cs、192Yb食管腔内近距离放疗，以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量，从而减轻放射损伤、提高放疗的疗效。
八、监控和预防