（第一节）胃食管反流
胃食管反流病（refluxdisease，GERD)是一种因胃和（或）十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热、反流、胸痛等症状和（或）组织损害的综合征，包括食管综合征和食管外综合征。食管综合征有典型反流综合征、反流胸痛综合征及伴食管黏膜损伤的综合征，如反流性食管炎（refluxesophagitis，RE)、反流性狭窄、Barrett食管（barrett，sesopha/us，BE)及食管腺癌。食管外综合征有反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征及反流性蛀牙综合征，还可能有咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化及复发性中耳炎。
根据内镜下表现的不同，GERD可分为非糜烂性反流病（nonerosiverefluxdisease，NERD)、RE及BE，我国60%-70%的GERD表现为NERD。
-、病因和发病机制
与GERD发生有关的机制包括抗反流防御机制的削弱、食管黏膜屏障的完整性破坏及胃十二指肠内容物反流对食管黏膜的刺激等。
(一）抗反流机制的削弱
抗反流机制的削弱是GERD的发病基础，包括下食管括约肌（loweresopha/ealsphincter，LES)功能失调、食管廓清功能下降、食管组织抵抗力损伤、胃排空延迟等。
1.LES功能失调LES功能失调在GERD发病中起重要作用，其中LES压力降低、一过性下食管括约肌松她（transientloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR)及裂孔疝是引起GERD的三个重要因素。
LES正常长3-4cm，维持10-30mmH/的静息压，是重要的抗反流屏障。当LES压力601屯时，即易出现胃食管反流。即使LES压力正常，也不一定就没有胃食管反流。近来的研究表明TLESR在GERD的发病中有重要作用。TLESR系指非吞咽情况下LES发生自发性松弛，可持续8-10秒，长于吞咽时LES松弛，并常伴胃食管反流。TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要原因，目前认为TLESR是小儿胃食管反流的最主要因素，胃扩张（餐后、胃排空异常、空气吞入）是引发TLESR的主要刺激因素。裂孔疝破坏了正常抗反流机制的解剖和生理，使LES压力降低并缩短了LES长度，削弱了膈肌的作用，并使食管蠕动减弱，故食管裂孔疝是胃食管反流重要的病理生理因素。
2.食管廓清功能下降
(1)食管。健康人食管借助正常蠕动可有效清除反流入食管的胃内容物。GERD患者由于食管原发和继发蠕动减弱，无效食管运动发生率高，有如硬皮病样食管，致食管廓清功能障碍，不能有效廓清反流入食管的胃内容物。
(2)胃。胃轻瘫或胃排空功能减弱，胃内容物大量潴留，胃内压增加，导致胃食管反流。
(二）食管黏膜屏障
食管黏膜屏障是食管黏膜上皮抵抗反流物对其损伤的重要结构，包括食管上皮前(黏液层、静水层和黏膜表面HCOf所构成的物理化学屏障）、上皮(紧密排列的多层鳞状上皮及上皮内所含负离子蛋白和HCOf可阻挡和中和H)及上皮后（黏膜下毛细血管提供HCO3-中和H)屏障。当屏障功能受损时，即使是正常反流亦可致食管炎。
(三）胃十二指肠内容物反流
胃食管反流时，含胃酸、胃蛋白酶的胃内容物，甚至十二指肠内容物反流入食管，起胃灼热、反流、胸痛等症状，甚至导致食管黏膜损伤。难治性GERD常伴有严重的胃食管反流。Vaezi等发现，混合反流可导致较单纯反流更为严重的黏膜损伤，两者可能存在协同作用。
二、流行病学
GERD是一常见病，在世界各地的发病率不同，欧美发病率为10%-20%，在南美约为10%，亚洲发病率约为6%。无论在西方还是在亚洲，GERD的发病率均呈上升趋势。
三、病理
RE的病理改变主要有食管鳞状上皮增生，黏膜固有层乳头向表面延伸，浅层毛细血管扩张、充血和（或）出血，上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润，严重者可有黏膜糜烂或溃疡形成。慢性病变可有肉芽组织形成、纤维化以及Barrett食管改变。
四、临床表现
GERD的主要临床表现包括以下内谷。
(一)食管表现
1.胃灼热是指胸骨后的烧灼样感觉，胃灼热是GERD最常见的症状。胃灼热的严重程度不一定与病变的轻重程度一致。
2.反流反流指胃内容物反流入口中或下咽部的感觉，此症状多在胃灼热、胸痛之前发生。
3.胸痛胸痛作为GERD的常见症状，日渐受到临床的重视。可酷似心绞痛，对此有时单从临床很难作出鉴别。胸痛的程度与食管炎的轻重程度无平行关系。
4.吞咽困难指患者能感觉到食物从口腔到胃的过程发生障碍，吞咽困难可能与咽喉部的发胀感同时存在。引起吞咽困难的原因很多，包括与反流有关的食管痉挛、食管运动功能障碍、食管瘢痕狭窄及食管癌等。
5.上腹痛也可以是GERD的主要症状。
(二）食管外表现
1.咽喉部表现如慢性喉炎、慢性声嘶、发音困难、声带肉芽肿、咽喉痛、流涎过多、癔球症、颈部疼痛、牙周炎等。
2.肺部表现如支气管炎、慢性咳嗽、慢性哮喘、吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺不张、咯血及肺纤维化等。
五、实验室及其他检查
(一）上消化道内镜
对GERD患者，内镜检查可确定是否有RE及病变的形态、范围与程度；同时可取活体组织进行病理学检查，明确有无BE、食管腺癌；还可进行有关的治疗。但内镜检查不能观察反流本身，内镜下的食管炎也不一定都由反流引起。
洛杉矶分级是目前国际上最为广泛应用的内镜RE分级方案，根据内镜下食管黏膜破损的范围和形状，将RE划分为A-D级（图3-1）。
(二）其他检查
1.24小时食管pH监测是最好的定量监测胃食管反流的方法，已作为GERD诊断的金标准。最常使用的指标是pH4总时间（％)。该方法有助于判断反流的有无及其和症状的关系，以及疗效不佳的原因。其敏感性与特异性分别为79%-90%和86%-100%。该检查前3-5天停用改变食管压力的药物（胃肠动力剂、抗胆碱能药物、钙通道阻断剂、硝酸盐类药物、肌肉松弛剂等）、抑制胃酸的药物（PPI、H2RA、抑酸药）。
近年无绳食管pH胶囊（birnv胶囊）的应用使食管pH监测更为方便，易于接受，且可行食管多部位（远端、近端及下咽部等）及更长时间（48-72小时）的监测。
2.食管测压可记录LES压力、显示频繁的TLESR和评价食管体部的功能。单纯用食管压力来诊断胃食管反流并不十分准确，其敏感性约58%，特异性约84%。因此，并非所有的GERD患者均需做食管压力测定，仅用于不典型的胸痛患者或内科治疗失败考虑用外科手术抗反流者。
3.食管阻抗监测通过监测食管腔内阻抗值的变化来确定是液体或气体反流。目前食管腔内阻抗导管均带有pH监测通道，可根据pH和阻抗变化进一步区分酸反流（pH4)、弱酸反流（pH在4-7)以及弱碱反流（pH7)，用于GERD的诊断，尤其有助于对非酸反流为主的NERD患者的诊断、抗反流手术前和术后的评估、难治性GERD病因的寻找、不典型反流症状的GERD患者的诊断以及确诊功能性胃灼热患者。
4.食管胆汁反流测定用胆汁监测仪测定食管内胆红素含量，从而了解有无十二指肠胃食管反流。现有的24小时胆汁监测仪可得到胆汁反流次数、长时间反流次数、最长反流时间和吸收值、0.14的总时间及其百分比，从而对胃食管反流作出正确的评价。因采用比色法检测，必须限制饮食中的有色物质。
5.上胃肠道X线钡餐对观察有无反流及食管炎均有一定的帮助，还有助于排除其他疾病和发现有无解剖异常，如膈疝，有时上胃肠道钡餐检查还可发现内镜检查没有发现的，轻的食管狭窄，但钡餐检查的阳性率不高。
6.胃一食管放射性核素闪烁显像此为服用含放射性核素流食后以7照相机检测放射活性反流的技术。本技术有90%的高敏感性，但特异性低，仅为36%。
7.GERD诊断问卷让疑似GERD患者回顾过去4周的症状以及症状发作的频率，并将症状由轻到重分为0-5级，评估症状程度，总分超过12分即可诊断为GERD。
8.质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPI)试验对疑似GERD的患者，可服用标准剂量PPI，每天2次，用药时间为1-2周。患者服药后3-7天，若症状消失或显着好转，本病诊断可成立。其敏感性和特异性均可达60%以上。但本试验不能鉴别恶性疾病，且可因用PPI而掩盖内镜所见。
六、并发症
(一）Barrett食管
为胃食管连接部位以上的食管鳞状上皮部分被化生的柱状上皮取代，GERD是BE的主要原因。约3/4的BE患者化生上皮的长度不到3cm，这类患者食管腺癌的风险明显低于化生范围广泛的患者。BE患者中食管腺癌的发病率存在明显的性别及种族差异，男性远远多于女性，白种人多于其他人种。be，尤其伴有特殊肠上皮化生的BE发生食管腺癌的危险性大，比一般人群高30倍，视为一种癌前病变，值得重视，应密切随访观察。
(二）狭窄
指由GERD引起的食管管腔的持续性狭窄。食管狭窄的典型症状为持续性吞咽困难。严重的反流性食管炎可致食管管腔狭窄，但其发生率不到5%。
(三）诊断
由于GERD临床表现多种多样，症状轻重不一，有的患者可能有典型的反流症状，但内镜及胃食管反流检测无异常；而有的患者以其他器官系统的症状为主要表现，给GERD的诊断造成一定的困难。因此，GERD的诊断应结合患者的症状及实验室检查综合判断。
1.的诊断有胃食管反流的症状，内镜可见累及食管远端的食管炎，排除其他原因所致的食管炎。
2.的诊断有胃食管反流的症状，内镜无食管炎改变，但实验室检查有胃食管反流的证据，如：①24小时食管pH监测阳性。②食管阻抗监测、食管胆汁反流测定、静息放射性核素检查或钡餐检查显示胃食管反流。③食管测压示LES压力降低或TLESR，或食管体部蠕动波幅降低。
(四）鉴别诊断
1.胃灼热的鉴别诊断胃灼热是GERD最常见的症状。但部分胃灼热的患者没有明确的胃食管反流及其引起症状的证据且没有明确的病理性食管动力障碍性疾病的依据，应考虑为功能性胃灼热。功能性胃灼热的病理生理机制尚未阐明，可能与食管高敏感有关，部分功能性胃灼热患者存在心理方面的异常，如焦虑、躯体化障碍等。功能性胃灼热应注意与NERD鉴别。近年的研究表明，短时间反流、弱酸反流、非酸反流在NERD的发病中起重要作用。因此，常规食管pH监测阴性并不能明确排除胃食管反流的存在。
2.胸痛的鉴别诊断胸痛是一个常见的主诉，包括心源性胸痛和非心源性胸痛，两者有时难以鉴别，尤其在有吸烟、肥胖及糖尿病等冠心病危险因素的患者。非心源性胸痛最主要的原因是GERD，典型的由于胃食管反流引起的胸痛主要为胸骨后烧灼样疼痛，多出现于餐后(也可因情绪或运动而加重，与心绞痛的症状相似），一般无放射痛，部分可向后背放射，平卧时疼痛加重，服用抑酸药可缓解。典型的心绞痛症状常表现为胸骨后疼痛或不适，多为劳累后诱发，持续数分钟，休息或服用硝酸甘油类药物可缓解。临床上确诊冠心病是有一定困难的，通常认为在怀疑心源性胸痛时，应进行冠状动脉造影检查。
(五）治疗
胃食管反流病的治疗目标为充分缓解症状，治愈食管炎，维持症状缓解和胃镜检查的缓解，治疗或预防并发症。
1.的非药物治疗非药物治疗指生活方式的指导，避免一切引起胃食管反流的因素等。如要求患者饮食不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后立即平卧。对仰卧位反流，抬高床头10cm就可减轻症状。对于立位反流，有时只要患者穿宽松衣服，避免牵拉、上举或弯腰就可减轻。超重者在减肥后症状会有所改善。某些药物能降低LES的压力，导致反流或使其加重，如抗胆碱能药物、钙通道阻断剂、硝酸盐类药物、肌肉松弛剂等，对GERD患者尽量避免使用这些药物。
2.GERD的药物治疗
(1)抑酸药。抑酸药是治疗GERD的主要药物，主要包括PPI和氏受体拮抗剂（hista-mine2receptoranta/onist，%RA)，PPI症状缓解最快，对食管炎的治愈率最高。虽然％RA疗效低于PPI，但在一些病情不是很严重的GERD患者中，采用H2RA仍是有效的。
(2)促动力药。促动力药可用于经过选择的患者，特别是作为酸抑制治疗的一种辅助药物。对大多数GERD患者，目前应用的促动力药不是理想的单一治疗药物。
1.多巴胺受体拮抗剂：此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺，和多潘立酮，常用剂量为100，每天3-4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。
2.非选择性5-HT4受体激动剂：此类药能促进肠肌丛节后神经释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。目前常用的为莫沙必利（m0Sapnde)，常用剂量为5m每天3-4次，饭前15-30分钟服用。
3.伊托必利：此类药可通过阻断多巴胺D2受体和抑制胆碱酯酶的双重功能，起到加速胃排空、改善胃张力和敏感性、促进胃肠道动力的作用。该药消化道特异性高，对心脏、中枢神经系统、泌乳素分泌的影响小，在GERD治疗方面具有长远的优势。常用剂量为500每天3-4次，饭前15-30分钟服用。
(3)黏膜保护剂。对控制症状和治疗反流性食管炎有一定疗效。常用的药物有硫糖铝1/，每天3-4次，饭前1小时及睡前服用；铝碳酸镁4，每天3-4次，饭前1小时及睡前服用，具有独特的网状结构，既可中和胃酸，又可在酸性环境下结合胆汁酸，对于十二指肠胃食管反流有较好的治疗效果。枸橼酸铋钾盐（tripotassiumdicitratobismuthate，TDB)，480m/d，分2-4次于饭前及睡前服用。