1.双鼻式鼻塞吸氧的应用
【目标】患者经鼻塞吸氧后，提高血氧含量，纠正或不出现机体缺氧。
【标准程序】
（1）评估
①病人的病情、意识状况、缺氧程度、鼻腔黏膜及有无分泌物。
②病人的心理状态、合作程度。
③周围环境是否安全。
（2）告知：吸氧目的、可能的并发症及配合方法。
（3）危险环节：注意以下可能影响吸氧正确、安全实施的危险因素：
①氧气流量表与氧源正确连接。
②遵医嘱调节好流量。
③鼻塞置入鼻孔。
④两根塑料管分别固定在患者的耳朵上和下巴下。
⑤轻柔调节塑料管上的滑片，松紧适宜固定好。
（4）观察要点：注意病人以下的任何变化，评价氧疗效果：
①呼吸模式。
②SaO2/SpO2水平。
③生命体征和总体状况。
（5）记录。
【结果标准】
（1）正确给氧。
（2）患者的PaO2或SaO2/SpO2水平提高。
（3）无明显低氧血症者未出现机体缺氧表现。
（4）记录准确。
2.氧气面罩的应用
【目标】患者经氧气面罩吸氧后，提高血氧含量，纠正机体缺氧。
【标准程序】
（1）评估
①病人的病情、意识状况、缺氧程度、鼻腔黏膜及有无分泌物。
②病人的心理状态、合作程度。
③周围环境是否安全。
（2）告知：吸氧目的、可能的并发症及配合方法。
（3）危险环节：注意以下可能影响吸氧正确、安全实施的危险因素：
①氧气流量表与氧源正确连接。
②选择合适的面罩。
③遵医嘱调节好流量，将面罩戴在患者的口鼻上。
④轻轻调节松紧带，松紧适宜固定好面罩。
（4）观察要点：注意病人以下的任何变化，评价氧疗的效果：
①呼吸模式。
②SaO2/SpO2水平。
③生命体征和总体状况。
（5）记录。
【结果标准】
（1）正确给氧。
（2）患者的PaO2或SaO2/SpO2水平提高。
（3）记录准确。
3.文丘里氧气面罩的应用
【目标】患者经氧气面罩吸氧后，提高血氧含量，纠正机体缺氧。
【标准程序】
（1）评估
①病人的病情、意识状况、缺氧程度、鼻腔黏膜及有无分泌物。
②病人的心理状态、合作程度。
③周围环境是否安全。
（2）告知：用文丘里氧气面罩吸氧的目的、配合方法及注意事项。
（3）危险环节：注意以下可能影响吸氧正确、安全实施的危险因素：
①正确调节吸氧浓度。
②正确连接氧气流量表与氧源。
③选择合适的面罩。
④轻轻调节松紧带，松紧适宜固定好面罩。
（4）观察要点：注意病人以下的任何变化，评价氧疗的效果：
①观察患者呼吸频率、节律、深度。
②SpO2水平及血气分析的结果。
③生命体征的观察。
④患者主诉。
⑤意识水平。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者生命体征平稳、血气分析结果满意。
（2）患者很好的耐受文丘里氧气面罩吸氧。
（3）记录准确。
4.持续脉搏血氧含量监测
【目标】持续准确监测患者动脉血氧含量，真实反映患者的氧合状况。
【标准程序】
（1）评估
①患者手指末梢颜色、温度。
②患者指甲的颜色、厚度。
③监测仪的性能。
（2）告知：监测目的、可能的并发症及配合方法。
（3）危险环节：注意以下可能影响监测正确实施的危险因素：
①合适的感应器型号。
②放置感应器部位有足够血流灌注。
③观察显示器波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。
④感应器放置部位定时更换。
（4）观察要点
①注意并记录患者的氧合状况及临床表现。
②末梢手指的颜色。
（5）记录：在病历上记录护理程序。
【结果标准】
（1）患者的动脉血氧含量得到持续准确的监测。
（2）早期发现潜在并发症并采取适当的措施。
（3）准确记录。
5.气管插管术
【目标】解除呼吸困难，保持呼吸道通畅，为机械通气提供条件。
【标准程序】
（1）评估
①患者的病情、意识、氧合情况。
②气道分泌物量、性状。
③患者的性别、年龄。
④插管用物是否齐全。
（2）告知：插管目的及可能的并发症。
（3）危险环节：注意以下可能影响气管插管正确、安全实施的危险因素。
①选择合适的气管插管型号，检查气囊不漏气。
②插管前插管用物是否齐全、喉镜是否明亮。
③插管时间勿过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。
④插管时不能以患者的门牙为支点。
⑤调整合适的气囊压力。
⑥插管过程中注意无菌操作。
（4）观察要点
①气管插管的位置，固定是否牢固。
②呼吸模式、SaO2/SpO2水平。
③血流动力学状况。
④气道是否通畅，听诊两肺呼吸音。
（5）记录。
【结果标准】
（1）正确置入气管插管。
（2）维持患者气道开放。
（3）无并发症发生（如吸引致气道黏膜损伤）。
（4）准确记录。
6.气管插管的护理
【目标】保证气管插管在位通畅，维持患者人工气道开放，使并发症降至最低。
【标准程序】
（1）评估
①气管导管的位置、管道是否通畅。
②两肺的呼吸音，气道内痰的颜色、量、性状。
③口腔黏膜、口腔清洁度、气味、分泌物的量。
④气囊压力。
⑤体位。
⑥体温。
⑦患者的意识、合作程度。
（2）告知：气管插管护理的必要性，如何实施气管插管的护理，以及插管可能发生的并发症及其合作方法。
（3）危险环节：注意以下影响气管插管护理正确和安全实施的危险因素。
①气管导管移位。
②气管导管意外拔除。
③牙垫导致口腔黏膜的破溃。
④气管壁附着痰栓。
⑤口腔分泌物增加。
⑥气囊压力过高或者过低。
⑦呼吸机相关肺炎的发生。
（4）观察要点：注意机体任何异常变化：
①呼吸模式。
②SaO2/SpO2的水平。
③分泌物的性状、量、颜色。
④气管导管的位置。
⑤两肺的呼吸音。
⑥及时吸引口腔分泌物、及时进行口腔护理。
⑦生命体征及总体状况。
（5）记录。
【结果标准】
（1）维持患者气道开放。
（2）并发症的发生减至最少，如嘴角的压伤、气管插管的移位、阻塞等。
（3）准确记录。
7.气管切开术
【目标】置入气管套管，维持气道开放，为机械通气提供条件。
【标准程序】
（1）评估
①患者的病情、意识状况。
②患者的凝血机制。
③局部皮肤的观察。
（2）告知：气管切开的目的及可能的并发症，确认已签定手术同意书。
（3）危险环节：注意以下影响手术正确、安全实施的危险因素：
①心跳呼吸骤停。
②气切处出血。
（4）观察要点：注意机体任何异常变化。
①监测患者的生命体征。
②患者的意识及其氧合指标。
③气切处出血情况。
④固定是否合适。
（5）记录。
【结果标准】
（1）气管套管正确置入患者气管内。
（2）维持患者气道开放。
（3）无并发症发生（如吸引致气道黏膜损伤）。
（4）准确记录。
8.口咽通气管的置入术
【目标】患者被安全有效地置入口咽通气管，维持气道开放。
【标准程序】
（1）评估
①患者的病情。
②患者的年龄、体重、口咽通气管的型号。
③患者的意识，配合程度。
（2）告知：口咽通气道置入的目的、操作过程及可能的并发症。
（3）危险环节：注意以下可能影响操作正确、安全实施的危险因素：
①通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。
②持口咽通气管弯曲末端沿硬腭反向置入口咽部。
③接近咽后壁旋转口咽通气管180°，使其尖端指向喉咙处。
④把通气管的余下部分推入患者口内，使其咬合处在患者上下牙齿之间即可。
⑤用带子固定好通气管，确保安全。
（4）观察要点：注意患者任何异常变化。
①生命体征及总体状况。
②呼吸模式。
③分泌物的性质及量。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者的气道安全开放。
（2）准确记录。
9.鼻咽通气管的置入术
【目标】患者被安全有效的置入鼻咽通气管，维持气道开放。
【标准程序】
（1）评估
①患者的病情。
②患者的年龄、体重、鼻咽通气管的型号。
③患者的意识，配合程度。
④患者鼻腔黏膜的情况。
（2）告知：放置鼻咽通气管的目的，操作过程及可能的并发症。
（3）危险环节：注意以下可能影响操作正确安全实施的危险因素。
①选择合适型号的鼻咽通气管。
②评估鼻腔通道的状况，以排除任何创伤，包括鼻腔外部的，或鼻中隔扭曲。
③沿鼻腔底部、鼻中隔斜面插入鼻咽通气管。
④确定通气管的位置及通气管是否通畅开放。
⑤正确固定鼻咽通气管。
⑥通过鼻咽通气管吸引时动作要轻柔。
（4）观察要点：注意患者任何异常变化。
①生命体征及总体状况。
②呼吸模式。
③分泌物的性质及量。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者的气道安全开放。
（2）分泌物得到及时有效的吸引。
（3）准确记录。
10.气道湿化
【目标】湿化气道黏膜，稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动。
【标准程序】
（1）评估
①患者呼吸的方式。
②痰液的量、颜色、性状。
③双肺的呼吸音。
④患者出入量、体温。
（2）告知：向患者及其家属讲述气道湿化的目的，方法有哪些，并向其讲述湿化不足、湿化过度的危害。
（3）危险环节
①湿化过度。
②湿化不足。
③湿化液选择不当。
④人工气道堵塞。
⑤气道灼伤。
（4）观察要点
①患者的呼吸形态。
②听诊双肺呼吸音。
③患者气道内痰液的量、颜色、性状、黏稠度。
④SpO2/PO2/SpCO2指标。
⑤患者气道自洁能力。
⑥人工气道口端温度。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者生命体征平稳、氧合指标正常。
（2）患者气道内的痰液及时排出，两肺呼吸音清。
（3）记录准确。
11.人工鼻的应用
【目标】呼气时，随温度下降，呼出的水分被截留在人工鼻中；吸气时，温度逐渐升高，人工鼻的水分补充到吸入气体中以湿化气道黏膜，稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动。
【标准程序】
（1）评估
①患者的呼吸方式。
②气道内痰液的量、颜色、性状。
③两肺呼吸音。
④患者出入量、体温。
（2）告知：向患者及其家属讲述人工鼻运用的好处、不足之处，及观察要点。
（3）危险环节
①湿化不足。
②气道阻力增加。
（4）观察要点
①呼吸形态、呼吸频率。
②血气分析指标。
③气道内痰液的量、颜色、性状、黏稠度。
④两肺呼吸音。
（5）记录。
【结果标准】
（1）及时、有效地清除呼吸道的分泌物。
（2）两肺呼吸音清。
（3）记录准确。
12.气管插管/套管气囊压力监测的护理流程和标准
【目标】保证机械通气的效果，防止气管黏膜受压坏死。
【标准程序】
（1）评估
①在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/SpO2。
②气管插管刻度。
（2）告知：向病人及其家属解释气囊压力检查的目的和方法。
（3）危险环节
①压力过高：可发生气管黏膜坏死或气管、食管瘘。
②压力过低；可导致通气不足或误吸。
（4）观察要点
①气囊压力（25~32cmH2O)。
②口腔内是否有漏气声。
③观察病人SaO2/SpO2的水平，机械通气时需观察潮气量、气道压力。
（5）记录。
【结果标准】
（1）每班或必要时随时进行气囊压力检查。
（2）无明显漏气，压力在正常范围。
（3）在检测气囊压力的过程中，使病人的不适减至最小。
（4）无气管黏膜坏死或气管食管瘘等并发症发生。
（5）记录准确。
13.经口咽和鼻咽吸引的护理流程和标准
【目标】病人的气道保持通畅，呼吸道分泌物得到及时清除。
【标准程序】
（1）评估
①评估病人病情及吸痰的需求。
②患者的意识及配合程度。
③吸引器的性能、压力。
④物品准备齐全。
（2）告知：向病人和（或）家属解释吸痰的必要性及可能的并发症。
（3）危险环节：缺氧、气道黏膜损伤、出血、心律失常、支气管痉挛、颅内压增高、心跳骤停、呼吸骤停、感染等。
（4）观察要点
①呼吸情况。
②生命体征及患者的主诉。
③SaO2/SpO2的水平。
④两肺呼吸音。
⑤分泌物量、颜色、性状。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者上呼吸道通畅，分泌物得到清除。
（2）未发生相关并发症。
（3）准确记录。
14.经气管插管/套管内吸引（传统技术）的护理流程和标准
【目标】患者的气道保持通畅，呼吸道分泌物得到及时清除。
【标准程序】
（1）评估
①患者的病情及吸痰的需求，听诊呼吸音。
②患者的意识及配合程度。
③吸引器的性能、压力。
④物品准备齐全。
（2）告知：向病人和（或）家属解释气管内吸痰的必要性及可能引起的不适。
（3）危险环节：缺氧、气道黏膜损伤、出血、心律失常、支气管痉挛、颅内压增高、心跳骤停、呼吸骤停、感染等。
（4）观察要点
①严格执行无菌操作。
②呼吸情况。
③分泌物量、颜色、性状。
④SaO2/SpO2的水平。
⑤生命体征和总体状况及患者的主诉。
⑥人工气道通畅性。
（5）记录。
【预期结果】
（1）患者呼吸道分泌物及时得到充分吸引，气道通畅。
（2）无明显缺氧等合并症。
（3）准确记录。
15.经气管插管/套管内吸引（密闭系统技术）的护理流程和标准
【目标】
（1）患者的气道保持通畅，呼吸道分泌物得到及时清除。
（2）吸痰过程中缺氧及感染等并发症降至最低。
【标准程序】
（1）评估
①患者的病情及吸痰需求，听诊两肺呼吸音。
②吸引器的性能、压力。
③患者的意识及配合程度。