（1）首先，建立良好的排便习惯，让患者了解直肠内脱垂发生、发展的原因，认识到过度用力排便会加重直肠内脱垂和盆底肌肉神经的损伤，加重直肠内脱垂的程度及临床症状，因此，在排便困难时，避免过度用力，以及排便时间过久。可采取胸膝位或俯卧位，以便解除直肠内脱垂，达到缓解症状的目的。其次，提肛锻炼直肠内脱垂多伴有盆底肌肉的损伤，有些患者手术后临床症状依然存在，可能与盆底肌肉发生不可逆损伤有关。因此，除避免过度用力排便外，还应坚持提肛锻炼，争取恢复盆底肌肉的功能。在胸膝位下锻炼效果最好。第三，调节饮食和泻药应用，饮食中应增加纤维素的含量；多饮水，每日2000ml以上；另外，可服用液状石蜡油，每晚20～30ml，使大便软化易于排出。
（2）中医辨证汤药疗法
①固脱涩肠，补中益气：对头晕眼花，气短乏力，面色苍白，舌淡苔薄白，质胖大或有齿痕，脉细弱无力者，多用补中益气汤加五倍子、五味子、乌梅等加减治疗。②清热燥湿：对由于痢疾、百日咳、腹泻等导致直肠脱出肛外，症见肛门坠胀，红肿疼痛，口渴喜饮，面赤唇红，舌苔黄腻，脉弦数，可用三黄泻心汤与升阳除湿汤加减。③补肾温阳：肾虚者可见腰膝酸软，阳痿遗精，头昏眼花，肛门松弛，小便频数，用六味丸或桂附八味丸加减。
（3）外治法：多采用中药外敷或熏洗的方法，选用收敛固涩的药物组方。譬如，以乌梅、五倍子、枯矾、朴硝、蛇床子等为主药，同时根据具体的临床症状加减。溃烂炎症较重时，当加入苦参、黄芩、黄连、黄柏等清热解毒燥湿的药物能取得较好的疗效。
（4）针灸疗法：针灸能加强肛门括约肌功能，特别是对小儿直肠脱垂，疗效更好。一般常用穴为：百会、长强、提肛、气海、足三里、天枢等。提肛穴疗效最佳，其位于肛门两旁，旁开肛门0.5寸的位置。要使用捻转等强刺激，使肛门有酸胀紧迫的感觉。
（5）按摩：利用手法，采取点穴按摩，每日点压长强、百会、足三里、天枢、气海等穴，都有辅助治疗作用。
（6）刺血疗法：用三棱针，常规消毒穴位，在长强穴、提肛穴处刺破皮肤，放血3～5滴，隔3d1次，可连续刺血2～3次，也有较好的疗效。
但须注意，要防止局部感染，对伴有全身疾病的患者，要慎用此方法。
2.手术治疗有几种方法？具体如何操作？手术方法如下：①经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术：患者取截石位，在远端直肠后壁及两侧壁分别用肠线纵行连续缝合松弛的直肠黏膜3行，缝合高度可参考排便造影显示的黏膜脱垂情况，一般缝合7～9cm即可。3行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂，以加强固定效果，若使用4%明矾溶液，注射总量为20ml。轻症患者亦可行单排缝合固定术。②胶圈套扎术：在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1～3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下层加注硬化剂。③肛门环缩术：使肛门缩小，以制止直肠脱垂，但效果有限。手术用局麻或腰麻，在肛门前后各切一小口，用血管钳经皮直绕肛门潜行分离，使二钳会合。置入金属线，结成环状，使肛门容一指通过。2～3个月后取出埋置线。④经腹直肠固定术：对于严重内套叠患者，尤其是高位直肠黏膜松弛套叠者，经直肠手术难以达到满意疗效。可按Ripstein术行经腹直肠固定术，对有骶骨直肠分离者尤为适宜。手术在腰麻或全麻下进行。手术要剪开直肠前腹膜反折，仔细游离直肠至肛提肌边缘，将因反复脱垂而被分开的肛提肌和松弛的盆底筋膜予以缝合至松紧适度，直肠两侧也需游离，使直肠能缝合封闭。最后将乙状结肠固定于腰肌筋膜。⑤Delorme手术：本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜（4～10cm），还可同时修补直肠前突及切除内痔，只要病例选择恰当，又无结肠慢传输型便秘、乙状结肠疝，乙状结肠套叠、肛提肌综合征及肠激综合征等，手术操作细致，效果良好，特别适合于长型内套叠（4～6cm）。但本手术不适用于并发腹泻及外脱垂者。
七、如何采取得力措施防止或减轻直肠脱垂呢？
可采用如下措施：①及时治疗腹泻以及感染性肠炎，对儿童腹泻及痢疾要尤其重视。②多食蔬菜，防止便秘。③养成良好的如厕习惯，忌久蹲茅厕、用力排便。④及时治疗百日咳、肺气肿等能增加腹压的疾病。
⑤妇女分娩后要充分休息。⑥从事重体力劳动者，如矿工等要适当注意休息。避免负重远行，积极治疗慢性腹泻、便秘、慢性咳嗽等，防止腹压过度增高。⑦局部可采用丁字形托带垫棉固定，经常做提肛运动，以增加肛门括约肌的功能。总之，直肠脱垂形成的原因多种多样，在生活中养成良好的习惯，对预防该病的形成有非常重要的作用。
第九节 直肠前突
一、什么是直肠前突？
直肠前突即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。一直被认为是女性排便困难的一个重要原因，多见于中老年女性，但近年来也有男性发病者。它是造成功能性出口处便秘的原因之一。直肠前突实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，直肠前壁和阴道后壁突入阴道穹隆，它是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱造成的。尤在努挣排便时为甚，致粪便滞留，出现排便困难。根据其前突的不同程度，又有轻、中、重之分，目前手术是治疗直肠前突的主要方法。
二、直肠前突的临床表现如何？
由于直肠前壁向阴道突出，使排便时压力向阴道方向而不向肛门，粪便积存于前突内而造成梗阻。临床表现为排便困难，并有梗阻感。
轻度的直肠前突患者可无任何症状或症状非常轻微，但严重时可引起明显的临床症状。其主要表现为排便困难，便次稀少，排出不畅，肛门处梗阻感，排便时肛门处压力分散感、排空不全感。这是由于直肠前壁向阴道突出，使排便压力朝向阴道方向而不向肛门，粪块积存于前突内而造成梗阻。
此外，部分患者尚有盆腔压迫感、阴道松弛、交媾困难、直肠瘙痒、会阴或骶尾部胀痛，以及腹痛、腹胀、食欲不振、间歇性大便带血等。
有的患者要用手在肛门周围或阴道内加压甚至要用手指插入肛门，以减轻排便时直肠前壁突入阴道的程度，使粪便易于排出。也有患者用手纸卷或肥皂条塞入肛门或阴道内协助排便。直肠前突患者常常并发有其他肛肠疾病，如内痔，肛裂、直肠脱垂等。排便困难是直肠前突的主要症状。用力排便时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被挤回直肠，造成排便困难。
由于粪块积存在直肠内，患者即感下坠，排便不尽而用力努挣，结果腹压增加，使已松弛的直肠阴道隔承受更大的压力，从而加深前突，如此形成恶性循环，排便困难越来越重，少数患者需在肛周、阴道内加压协助排便，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。
三、直肠前突发病原因有哪些？
本病好发于女性，以中老年患者居多。直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该膈主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。老年人组织松弛，多产妇，排便习惯不良，会阴部松弛，便秘致腹压增高均可使直肠阴道隔松弛，所以在作排便动作时，直肠前壁更易向前突出，类似疝突出。产伤、组织松弛等引起的盆底特别是直肠阴道隔薄弱是导致本病的重要原因。
直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。正常排便时腹压升高，盆底肌松弛，肛管直肠角度变钝，盆底呈漏斗状，肛管成为最低点，粪便在排便压驱动下排出。由于骶曲的影响，下行粪块的垂直分力成为排便动力，而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性，由于前方坚实，直肠不易前突；而女性则由于前方较空虚，该水平分力则作用于直肠阴道隔。直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过，并有在中线交织的提肛肌纤维，两者可大大加强直肠阴道隔的强度，以抵抗上述水平分力，使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。
分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时，可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂，会阴筋膜极度伸展或撕裂，从而损伤直肠阴道隔的强度，影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。本组患者多在产后发病，提示本病发生与经阴道生产有关。本病多发生于中年，提示可能与结缔组织的退变有关。
前突发生后，其顶部是突破盆膈而成为排便时的最低点，且其纵轴与粪便下行方向一致，沿骶曲下行的粪块首先进入前突，如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛，则排便压力将主要作用于前突顶部。患者虽感会阴部胀满，但粪便却难以排出。由于排便压力作用方向改变且被部分耗散，直肠后壁受压减少，主要位于此区的排便感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口，粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加用力，形成恶性循环，使前突不断加深，盆底不断下降。盆底痉挛综合征患者排便困难时盆底肌反常收缩，对直肠前壁和盆底提供了主动保护，因此，该组患者盆底下降较少，直肠前突也较浅。由此提示，直肠前突与盆底松弛关系密切，盆底受损很可能是始发因素，导致的直肠前突又反过来加重盆底下降，两者可互为因果。
盆底下降时，支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉。反复过度牵拉将导致神经功能或器质性损害，使受其支配的肛提肌、外括约肌逐渐变弱，表现为收缩压下降。阴部神经损伤可使直肠感觉功能下降，直肠壁张力降低，直肠收缩反射迟钝。肛提肌的直肠附着部及耻骨直肠肌均有大量内脏神经纤维分布，因此，便意产生及直肠的反射性收缩可能也与此有关。盆底异常下降对上述内脏神经也难免造成损伤。
肛管收缩压、便意感觉容量、直肠收缩波及收缩率均下降，提示有盆底神经损伤。神经损害可加重盆底功能失调，进一步损害排便功能，形成恶性循环。
盆底神经肌肉受损伤位置异常下降，其所支托的组织器官亦随之松弛下降而造成多种病变。检查结果表明，直肠前突几乎均并发其他类型的松弛性病变，这提示直肠前突是某种复杂的病理过程中的一环，也可能是盆底松弛综合征的一种症状。
四、耻骨联合区与直肠前突形成有何联系？
当耻骨联合区位居肛管直肠环以上水平，两者不相重叠时，则易形成直肠前突，这是构成直肠前突最重要的解剖学因素，即直肠前壁肛管直肠环区肌组织薄弱，而又缺乏强有力的骨性屏障；如耻骨联合区位于肛管直肠环下，两者不相重叠，因骨性屏障区距肛管外括约肌群下部较近，其间并无较大距离，这类患者不可能产生直肠前突。如耻骨联合区与肛管直肠环区相重叠，可有3种情况：第一种情况即耻骨联合区位于肛管直肠肌环区稍上，仅部分重叠；第二种情况两者完全重叠；第三种情况耻骨联合区位于肛管直肠环稍下，仅部分重叠，其直肠前突的形成由第一种情况至第三种情况依次减少。通常耻骨联合在肛管直肠环平面上方，但临床观察，此处存在着解剖变异，故直肠前突重症者较少。另外，分娩阴道损伤较重时，有助于直肠前突的形成或加重直肠前突的程度。
五、直肠前突的实质是什么？
大部分女性直肠前壁较薄弱，基于此现象，直肠前突存在着普遍性。从本质上讲，直肠前突的概念较模糊。女性直肠前壁薄弱应属正常现象，不应归于病理现象。真正的直肠前突即直肠前壁甚为薄弱，肠壁肌张力差，指诊时向前易压成较大或大的凹陷，而使直肠前壁向前呈囊袋状凹陷，这种情况方可称为直肠前突，但此情况并不多见。
六、直肠前突与便秘是否有密切相关性？
便秘不是直肠前突的必有症状。在动态情况下，即排便时，由于增大腹压，粪便由结肠下行。当粪便运转至直肠壶腹时，由于直肠压力较大，可在短时间内使粪便排出体外。如粪便在直肠堆积很难排出，粪便向直肠前壁挤压，而使直肠前壁向前膨出。直肠前壁囊袋内有粪便积存。这种积存而发生了梗阻，也就是说由于囊袋内粪便的积存而使排便困难，其理由不甚充分，因为囊袋内积存粪便甚少，怎能阻止整个结直肠排便功能的进行？据此，出口梗阻的概念只是一个形象的比喻，按病证的实质来说，是不妥当的。也就是说，即使直肠向前膨出，呈囊袋状，甚至囊袋内有少量粪便积存，也不可能在排便时对结直肠内较大的压力产生如此强大的阻力，而使粪便受阻不能排出。直肠前突的病名亦不妥当。大部分女性患者直肠前壁薄弱，与便秘无密切关系。
七、直肠前突应如何诊断呢？
排便困难是直肠前突最突出的症状，伴有肛门梗阻感，排便时肛门处压力分散感，排空不全感。直肠指诊是诊断直肠前突的主要手段，检查者于耻骨联合下方、肛管上端、直肠前壁扪及易凹陷的圆形或卵圆形的薄弱区，嘱患者做大力排便动作，该凹陷区呈不同程度地变深，突向阴道。排便造影是诊断功能性出口梗阻型便秘的重要手段。
就直肠前突而言，它可以显示前突的形态、部位、宽度和深度。