——以焦虑症和恐怖症为例
让神经症的来访者走出咨询室时拥有这样的心境：明月松间照，清泉石上流。
诗出王维《山居秋暝》。
数字来源：郑晓边编著，《心理变态与健康》，安徽人民出版社，2004年，第94页。
在中国流行病学的调查中，神经症患病率为2221‰，在精神科门诊中占到50％。
在咨询面谈训练中，这方面的案例有必要专门进行训练。训练的重点有两个方面：一是在于诊断。学员要对神经症的各种症状有准确了解，能够围绕诊断标准来收集相关信息，并做出准确诊断；二是在于给出具体建议。神经症的来访者由于自知力较高，有较强烈的改变行为动机，因而要求学员能够给出有效建议。
我们无法在有限的篇幅中一一触及神经症的所有类型等，在这部分给出了三个案例，涉及考试焦虑和恐怖症。
考试焦虑练习个案实录
咨询师：“请问你今天来想跟我谈什么问题？”
来访者：“我现在成绩下降，很着急。以前我在班里排名前10名，现在掉到20多名。爸爸妈妈对我也很失望。马上要高考了，我压力特别大。”
咨询师：“能具体谈谈吗？”
来访者：“其实我主要是考试考不好。考试时我脑子里一片空白。”
咨询师：“考试时会怎样？”
来访者：“我会手心出汗。”
咨询师：“只是考试时会这样吗？考前呢？”
来访者：“考前也挺紧张的。我一定要上厕所。考试时出汗很多，心跳也加快。”
咨询师：“你是一直这样还是最近才这样的？”
来访者：“是最近。考试时一紧张会的东西就忘掉了。”
（还是不知道具体时间。应再次确认。）
咨询师：“发生过什么具体的事情让你变得这样呢？”
来访者：“有一次考砸了之后，我就一直熬夜看书，越这样越考不好。”
（可以对当时考砸的情况再问得具体一些。）
咨询师：“也就是说，你努力，成绩却达不到效果。”
（这是一种解述，较好。）
来访者：“是啊，而且考不好还影响了父母、老师和同学对我的态度。”
（应该是一个关键信息。从以下的提问看，咨询师抓住了这个重点。）
咨询师：“父母平时对你怎样？”
来访者：“他们对我挺好的，但他们期望我考上一所名牌大学。所以我特别担心将来的高考，万一考不上怎么办？”
咨询师：“老师怎么说呢？”
来访者：“老师找我谈话啊，说我退步了，让我更努力。”
咨询师：“那你和同学的关系呢？”
来访者：“因为我成绩下降了，所以我很少和他们说话，我大部分时间都用来看书。高三了，大家都忙。”
咨询师：“你怎样评价自己的个性？有好朋友吗？”
（这个问题本身是很好的，但和前面问题没有太大关联，是跳跃的。可以对前面所说周围人对来访者考试的态度进行总结后再转到这个话题上。）
来访者：“要好的同学有几个。他们说我还是比较内向的人，说我很用功。但说这些有什么用？我现在成绩不好了，考不上重点说什么都没用。”
咨询师：“感觉你很焦虑，担心成绩不好会影响高考。
（是个解述，尚可。）
那么你想解决目前的考试紧张，还是想解决成绩不好的问题？”
（这个问题表明咨询师对来访者的问题还没有进行很好的梳理。）
来访者：“解决考试紧张的问题吧！现在一想到考试的问题我就会学不进去。学习一个小时可能只有15分钟是看得进去书的。”
咨询师：“你觉得这件事已让你分心，学习效率不高。”
（解述，尚可。）
来访者：“不只是这样。每次考试时也紧张，想着万一比上次差怎么办？”
咨询师：“我们一次只能解决一个问题。你完全可以放松一些。这次针对你学习效率不高的问题，我提出两点：一是你在学累的时候听听音乐；二是学习一段时间后出去散散步。然后下次来我们谈谈效果。”
（推进无力，直接给建议。不可取。）
来访者：“嗯。”
咨询师：“那今天的咨询就到这里结束吧。”
（全部过程持续9分钟。）
个案点评
从整体上来看，这是一个咨询新手典型的咨询过程：能够收集到一些信息，但无法准确诊断，推进无力，并且在9分钟时就结束。正因为是这样，需要对学员有更多鼓励，以让其树立信心。在细节上给了更多的肯定，以让学员能够意识到做得好的方面，并且保持这些好的方面。如咨询师关注了来访者考试紧张造成的影响，也了解了其社会支持系统。
这个个案之所以只做了9分钟就结束，其中一个原因是它属于脉络清晰、信息较为单纯的个案，它真正考验的是咨询师的诊断功力、给建议及实施建议的功力。而初学者这一块往往是软肋。对那些预期在15分钟里全部用来收集信息的考生来说，这种个案的难度确实非常高。
分清来访者问题之间的关系，确立咨询目标。
在咨询中，咨询师问来访者：“你想解决目前的考试紧张，还是想解决成绩不好的问题？”也就是说，在咨询师看来，来访者有两个需要解决的问题，在确定咨询目标时，需要来访者二选一。从表面看，咨询师这样理解是有一定道理的，因为来访者反复提及的两大苦恼是：考试紧张；成绩不好。但如果咨询师有一定洞察力，会发现这两个问题其实是有因果关系的：由于考试紧张和焦虑才带来成绩不好。也就是说，考试紧张是因，成绩不好是果。只有解决了考试紧张，才能解决成绩的问题。来访者自己非常清楚这一点，所以选择了解决考试紧张问题。即使来访者选择解决成绩不好的问题，咨询师还是要回到考试紧张这个问题上。从已有信息来看，来访者不存在学习能力问题，而是由于考试紧张带来成绩下降，所以这是需要解决的核心问题，其他问题是派生的、次一级的问题。
要有诊断意识，并且要了解和诊断要件相关的信息。
在个案中，咨询师有朦胧的诊断意识，但没有收集到足以诊断的全部信息。目前确认的信息只有焦虑和紧张情绪、生理反应，但没有具体时间期限、变化情况、有无回避反应等。如果时间持续三个月以上，有焦虑、紧张和害怕的情绪，自主性神经功能紊乱和回避反应，可以确诊为考试恐怖症。在训练中，学员一定要发展出自己的诊断意识。诊断是给出方案的前提。要想准确诊断，一定要有诊断的基础知识，对诊断标准非常熟悉，能够根据诊断标准收集信息，进行排除或确诊。
给建议之前一定要了解来访者已采用的方法。
在个案中，咨询师给出了听音乐和散步两个建议，来访者的反应是冷淡的。这种给建议的方式不可取，主要原因如下：一是根本没有了解来访者本人的兴趣爱好，直接突兀地给出了建议，有强加于人的感觉。心理咨询是非常细致的心的工作，它强调个性化，因而要给出个性化的建议，而不是千人一面的建议。真正有效的建议只能在来访者个体经验、兴趣爱好、现实条件基础上给出。二是咨询师没有确认过来访者采用过哪些方式来缓解紧张情绪，就贸然给出建议，而这些建议有可能是来访者正在做的，或尝试后无效的。如果真的是这样，咨询师的专业性就会受到质疑。
咨询可以发展的方向
如果重新做这个个案，以下方面需要注意：需要了解为什么在这个时间点上来访者有考试焦虑。目前不清楚来访者是即将参加高考的高三学生，还是刚上高三，或是高二学生。如果是前者，可能咨询过程要更加聚焦，教会来访者具体的、可操作的方法。如果是后两者，可以多一些时间了解引起焦虑的深层次原因，了解其焦虑是特质性焦虑，还是状态性焦虑？除了考试时会焦虑外，是否还有其他事件或场合会引起焦虑？
从目前已有的信息看，对来访者可以从情绪、认知和行为三个层面介入：在情绪上让其放松，在认知上让其了解如何正确看待父母期望、如何设定自己的目标，在行为上找到其有效放松的方法。
恐怖症练习个案实录
咨询师：“你今天想跟我讲什么？”
来访者：“我怕猫、怕狗、怕老鼠。不知为什么会怕。我想知道这是否在正常范围内？”
咨询师：“你非常怕吗？”
（当来访者说出怕三样动物后，有很多问题可以问，因为有很多信息需要了解。这个问题在此处问指导性过于强。建议问：“你能具体谈谈吗？”把主动权交给来访者。）
来访者：“非常怕。”
咨询师：“那你怕图片上的这些动物吗？”
（咨询师对于来访者对这些动物怕到什么程度不清楚。此处用封闭式问题得到的信息较少，建议用开放式问题：“你能谈谈怕到什么程度吗？”）
来访者：“我主要是怕真的动物。我不怕狗的图片，但不想看猫和老鼠的图片。”
咨询师：“那你看到真的这些动物时怎么办？”
来访者：“小区里有很多狗。我就远远地绕开。”
咨询师：“有往后退、心慌等感觉吗？”
来访者：“有心慌的感觉。过去是跟人家说‘不要让狗过来’，现在试图改变。”
咨询师：“大概是从什么时候开始？”
来访者：“从我有记忆以来就怕。人家都说爱狗、爱猫是有爱心的表现，我很有爱心，但我就是怕这些动物。”
咨询师：“你小时候看到这些动物是什么感觉？”
来访者：“小时候在乡下，亲戚家有一条大黄狗，我不敢进门。大人让我不怕，把狗抱住，我一点一点地往前走，后来摸到了狗，不害怕进门了。之前我怕所有的狗，但这次不怕亲戚家这条狗了。”
（这是一个重要细节，因为它是成功经验，可能会对将来的治疗有用。但为什么这之后还会怕其他的狗？）
来访者：“还有，我记得有一次亲戚家办喜酒，我和姐姐、祖母坐在一起。因为大人知道我怕狗，所以就把所有的狗都赶出去了。结果吃着吃着，一条狗跑进来，钻在桌子底下，我害怕得跳起来，要哭。祖母抱住我说：‘今天吃喜酒，不兴哭。’那时我是小，现在我已经这么大了，而且自己有了女儿，会不会有问题。”
（两个事件都是在乡下发生，而且和老人有关，需要确认来访者与照料者之间的关系。流露出因怕狗而有继发性得益：大人额外的关照。）
咨询师：“你很担心女儿。”
来访者：“是啊。我女儿连蚊子都怕。是不是我无意中的举动影响了她？”
（内疚感。需要处理的情绪。）
咨询师：“如果你和女儿走在一起，看到狗你会怎么办？”
来访者：“我会绕过去，但我会对女儿说：‘狗狗好可爱。’我知道应该不要怕。”
咨询师：“也就是说，看到猫、狗，你会有不可抑制的恐怖感。”
（来访者一直没有用“恐怖”这个词，而咨询师用了，可能会过于强烈。）
来访者：“不知是不是恐怖感，反正是害怕。有一次单位旅游，导游在车上就说附近的流浪狗很多。我就不敢下车。后来别人都下车了，我看看没有狗也就下来了。结果一下车就看到一只狗站在门口，吓得我转身就往车上跑，一只鞋都掉了。后来把狗赶走了我才下车。大家知道我怕狗，就让我走在队伍中间，前面也有人，后面也有人。我一路上不停地四处张望，就看有没有狗。一回头，看到3条狗，是流浪狗，身上脏兮兮的，其中有一条还有秃斑。我大叫起来，紧紧抱住旁边的人。这些都是无意识的。等我意识后，我才发现抱住的是个男老师。我的眼泪就下来了。我听到旁边有人说：‘她是真的怕！她是真的怕！！’难道在别人看来我平时是假的怕吗？这句话促发了我想改变的起点。这大概是1998年的事情。2000年我有了女儿，我不希望给女儿造成负面影响。”
（“流浪狗”、“真的怕”是关键词。这是成年后、近年来发生的事件，给来访者留下深刻印象。）
咨询师：“怕狗、怕猫这件事给你造成什么影响？”
（确认影响。）
来访者：“平时没什么，就是我最近需要家访生病的老师。我不好意思说我怕猫，特意拉了一位同事跟我一起去。进门之前我紧紧拉住她的手，眼睛到处看，看猫在哪里。结果同事帮我说了，老师就把猫关到阳台上。猫就在阳台上抓呀抓的，我在谈话，但注意力一直在这只猫身上。我对猫心里很内疚，但我绝不敢让它进来。这样的事情连续发生两次了。”
（转到怕猫的话题上。）
咨询师：“听了你以上的介绍，你觉得对猫、对狗害怕，既影响到你的生活，也担心影响女儿，是吗？”
来访者：“其实我已经很注意不要对女儿带来不利影响。这应该是我改变的主要动力。其他没什么特别的影响。”
（来访者改变动机不是特别强烈，看上去对生活没有太多不利影响。动力主要来自女儿。）
咨询师：“最主要的是对女儿的影响。”
来访者：“是啊，还有家访工作，以及那个老师说我‘真的怕’那句话。”
咨询师：“其实恐怖症状已对你产生影响，你想力图改变。我们可以花一些时间来改变。”
来访者：“但我还有一个问题：为什么别人不怕？”
（来访者想要了解从心理学上怎样解释这件事。）
咨询师：“你想探究缘由是吗？你能回想一下，在大黄狗之前你还遇到过什么事情吗？”
来访者：“没有太多对狗的记忆。”
咨询师：“那对猫呢？”
来访者：“主要是厌恶。”
15分钟时间到，停止。
从新手个案中学习
对于一个完整个案的前15分钟来说，这个咨询师做得不错，能够较好地提问和倾听。由于来访者带进自己真实的状况，所以信息非常详细和丰富。这种类型的个案考验的是咨询师信息梳理的能力和解决问题的能力。
梳理信息的能力