在一所工厂里，飞速转动的机器轮子发出阵阵轰鸣，一名留长辫的青年女工在车间里忙碌工作，偶一不慎，她在未戴安全帽的情况下，辫子被转动的轮子卷了进去。
瞬眼间一件严重可怖的工伤事故发生了。她的整块头皮，后面从枕部，前方到前额一下子从颅骨上被撕脱下来，其中还带着半只耳朵和一道眉毛。一瞬间，一个美丽的姑娘突然变成“活骷髅”，上半面部，头颅只见头颅骨，下半面被血液完全盖住，患者血流如注，发生休克，进入了昏迷状态。这是女工们不遵守安全生产条例，未戴安全帽，未把辫子或长发卷起来，违章操作中屡见不鲜的一场工伤事故。在20世纪50～70年代，这类头皮撕脱伤，曾经常在各地发生；近年来由于重视了安全生产制度的制定和执行，这类事故已较少发生，但在广大农村，民办小工厂中还是偶有发生。我们医院里每年仍然要收治多名急症或已进入慢性期的头皮撕脱伤患者。除此之外，头皮还可以因受电击伤而造成大片头皮，甚至下方的头颅骨一并烧伤而导致坏死，最后形成头皮缺失和颅骨暴露，进入慢性期。
头皮撕脱伤是人体严重创伤之一，虽然绝大多数伤员都无生命危险，但在过去年代里，由于医学手术技术还不够进步，这些可怜的姑娘，最后虽经治愈，却永远失去了满头秀发，落得个“秃头”畸形，而且头皮上的植皮有时如同“鳞片”，命运在瞬间逆转，以后一辈子要戴用假发，真是遗恨终身。从20世纪50年代至今，我们共治疗过近百例各种程度的急症或慢性头皮撕脱伤的患者。慢性患者大都来自远方，北从黑龙江的佳木斯，南到广西南宁市，她们都是些秃头姑娘，头颅部经常破溃化脓，久治不愈。急症头皮撕脱伤则大多来自江苏、浙江、安徽、江西等邻近省市，她们都是当天或次日乘火车甚至飞机赶来上海进行急症处理的。急慢性头皮撕脱伤的治疗原则迥然不同，半个世纪以来，头皮撕脱伤的治疗有了革命性的改进，代表着外科技术，特别是显微外科技术的神奇效果，从一个侧面显示了20世纪70年代以来医学科学的。
1 从头皮的组织结构说起
头皮为覆盖头颅的一层厚厚的皮肤及皮下组织，由5层不同组织所组成：皮肤、皮下组织、枕额肌和中间部的帽状腱膜，腱膜下结缔组织和骨膜。骨膜下方就是头颅骨骼。头皮的前3层组织紧密连接，宛如一层，厚度可达5～6毫米，很难在其中分离，统称为头皮。头皮有丰富的血液供应，主要由前方的滑车动静脉、前额动静脉，两侧各有一对颞浅动静脉和枕后部的枕后动静脉。这些血管在皮下组织层中如蛛网交织，相互吻合，构成人体表面血管网最丰盛的区域，有利于头发生长，保护颅骨及大脑，具有对创伤修复和抗感染的强大再生能力。头皮内有许多汗腺及皮脂腺，头发的毛囊多深居于皮下组织层中。皮下组织层的特点是组织致密而坚韧，中间有许多短的纤维间隔，形成一层极少弹性的组织。
枕额肌是有两个肌腹的特殊肌肉，它的前端为额肌，附着于眉弓嵴等部位，枕端为枕肌，附着于枕骨部。中间则由腱膜相连，称帽状腱膜。帽状腱膜下方是一层稀松的结缔组织，形成一个粘连层。
以上的组织解剖特点在头皮撕脱伤情况下，可以发生下述几种特殊情况：
（1）头皮撕脱时，由于前3层组织紧密相连，故常在稀松的帽状腱膜下将前3层组织整片拉脱。
（2）头皮如部分的小面积撕脱并有蒂部相连，常可缝回原处，因血供丰盛可以获得成活，并照常生长头皮。
（3）在严重撕脱伤时，由于拉力快速而巨大，常出现连同骨膜一并撕下的情况。这时，颅骨失去骨膜保护，缺少血供，骨骼将逐渐坏死而形成死骨。颅骨骨膜缺少形成新骨能力，故此，即使仅有小块骨膜失落，下方颅骨组织仍然会发生骨坏死而无法愈合。最严重时，可以连同一侧耳朵或部分面部皮层一并撕下来。
（4）头皮常被整块地从头颅骨上全部地被撕脱下来。
过去不少医师试图将撕下的头皮全层（前3层组织）游离地再植到原位上去，希望它会重新成活。但由于这层头皮很厚，还带有帽状腱膜，故此无法获得足够的血供而成活，最后造成全部坏死，酿成坏死头皮下发生感染并累及骨膜，致骨面暴露，导致骨组织坏死，徒然延误了治疗。
2 小骆的再植头皮坏死了
这是30多年前的故事了。小骆是个秀丽漂亮的南方姑娘，在一次不慎的操作中，她的发辫被卷进了快速转动的机器中，头皮整块地被撕脱下来，当地医师把撕下的头皮剃去头发，清洗干净，原封不动地再植回头颅骨上去。1个星期后医师打开创口一看，吓了一大跳，头皮已完全发黑坏死，下面还充满臭味的脓液，还有一部分颅骨暴露。经过几周的治疗，创口没有好转，才转来上海进一步治疗。
我们检查了她的创伤情况，发现撕脱的范围很广，两道眉毛也不见了，所幸的是两只耳朵还在。头颅骨上大部覆盖着肉芽组织，有脓性分泌物恶臭，正中前方还有大片颅骨暴露，色泽灰白或发黑，呈骨坏死状态。此外，患者还有食欲不振、体温升高（38～39℃）等症状。我们治疗的方案包括全身支持和抗菌治疗外，还有创面的清洗和换药，使肉芽创面逐渐“健康”，转呈鲜红色。其次用骨凿去除坏死部分的骨质，一直到颅骨的骨髓腔浅面，见到部分松骨质，并有出血现象。两个星期后，这部分的骨面上可以有新的肉芽出现了，最后扩张连成一片，掩没了暴露的骨面。最后一次手术是在她大腿上取下大块游离的中厚度植皮片，移植到头颅上的肉芽创面上，植皮手术终于成功了，不久，小骆愉快地回到她的原籍广西南宁去了。但回去时多了一样东西，就是她得一辈子戴用的假发套，未免美中不足，遗憾终身。同时，大腿上增加了一大块取皮后形成的厚厚的瘢痕。
按理说，当发生撕脱伤后，医师不该错误地把整层厚厚的头皮回植上去的。他应该在撕下的头皮组织，剃除头发，经过清洗消毒后，用切皮机把头皮表层的皮肤，按中厚度的层次，削取大块皮片，以游离方式回植到头颅创面上去才是正确的治疗方法。有时头皮已丢失或污秽破碎不堪，这时也可以在她的腿部或其他部位另外采取中厚皮片进行移植，可以得到同样或更好的治疗效果。
3 经常破溃的头皮撕脱创口如何处理
在20世纪70年代初期和以前的年代里，许多头皮撕脱伤患者常常因当时处理不佳，或有部分颅骨暴露，或所植皮片太薄，不耐摩擦，或因长期戴用假发套，少做头颅清洗工作，常导致这些部位经常破溃，形成慢性溃疡，给患者带来了很多麻烦和苦恼。这种情况尤其多发生在炎热的夏季。
以往对于这类患者，我们都是在控制局部感染情况后，用再次植皮的方法来补救，即在皮片过薄的部位，削去表层皮肤组织，重新取下中厚皮片移植到创面上。在有颅骨暴露的部位，则按照上述的方法，用骨凿去除表层骨皮质或用骨钻在骨面上钻出若干小孔，深达骨髓腔，让肉芽组织慢慢地从中生长出来，并最后连成一片，然后再进行中厚皮片移植，这样的治疗结果，常可以获得永久性治愈，不再有溃疡复发。在严重的大面积破溃，过去植皮片太薄的情况下，甚至可以把整个头颅部的植皮区全部削除，重新从身体其他部位采取中厚皮片进行移植，这种再次植皮的治疗效果，往往亦是较为理想的。
4 用大网膜移植修补颅骨慢性溃破
头皮被撕脱后，由于植皮的质量不高或由于情况严重，大片颅骨膜也被撕掉了，后来虽经上述的颅骨外板钻孔、生长肉芽、游离植皮等几步措施，创面勉强愈合，但效果总是不很理想。头顶上有时出现破溃流脓，反复发作，尤以夏天更加厉害，往往叫医师束手无策。到20世纪70年代后期，由于显微外科技术日趋成熟和发展，我们终于有了一个治疗新法，这就是在颅顶上进行大网膜移植。
患者李某，是一位来自佳木斯的20余岁的东北姑娘。她在一次工伤事故中，头皮被全部撕脱了，当地医师千方百计，进行了多次手术，她头颅部的创口终于初步愈合。但几年来总是难以全部治好，创口经常破溃，流出有臭味的脓液，一到夏季来临，情况就愈加严重。不得已她在1977年来到上海，我们决定应用显微外科新技术进行大网膜移植为她进行治疗。手术分两组进行，一组手术医师把她头颅部的上皮组织，不论好坏，全部削去，经过充分冲洗，出现一大块较为新鲜的创面。另一手术组则剖开她的腹腔，取出一大块大网膜组织和供应它的一对胃网膜动脉和静脉，关闭腹腔。把取下的大网膜立刻铺盖在头颅创面上，然后又找出一侧颞部的颞浅动脉和静脉，把胃网膜动静脉和它们分别做血管吻合术。血管接通后，缺血的大网膜立刻鲜红地充盈起来。最后，又在患者的大腿上采取中厚皮片约400平方厘米，把皮片覆盖在大网膜上进行游离植皮手术。10天后，大网膜和皮片全部成活。3个星期后，所有创缘都愈合得很好。我们可以看到植皮下方有一层厚厚的“衬垫”组织保护着头颅骨。李姑娘从此不再为溃疡复发而担心，留下的惟一遗憾是她的一头假发套。
这一技术虽是一个了不起的创新，当然，毕竟要打开腹腔才能取出大网膜。因此无论是患者还是医师都会对可能的并发症有所担心。现在，这种方法已经很少再用了，但在人类征服头皮撕脱伤的艰难跋涉历程中，它永远是让后辈的整形外科医师充满敬仰与触动的一个不平凡的亮点。
5 吻合血管的头皮再植故事的完美结果
头皮被撕脱损伤，虽经医师们应用了各种方法来进行创伤处理和治疗，但仍然难免受“秃发”之苦，对年轻的姑娘们来说是非常痛苦的事。不论医师和患者都有一个可想而不可得的愿望，那就是能够在头皮再植后可以获得秀发再生。这个愿望终于在1972年被一位澳大利亚的Miller医师实现了。他是全世界第一位应用显微外科技术进行头皮再植得到成功的医师。手术时先把撕脱下来的头皮，剃发清洗消毒后，放回头颅部原位，然后找出两对微细的血管（动脉和静脉），在手术显微镜下，进行血管吻合，把头皮的血液循环重新建立起来。由于头皮拥有丰富交织的血液循环系统，虽然只接通了两对直径只在1毫米左右的微细的小血管，但已经可以有足够的血液供应而得到成活。如一切顺利，创口可望在两周左右愈合，这时可以看见头发已经重新生长的现象了。半年后头发就可以长得长长的再度飘洒起来。受过严重头皮撕脱伤的姑娘又可欢乐地重新面对人生了。
但进行头皮再植绝不是一个简单的小手术，它不但要求有一个显微外科技术熟练的医护班子，还必须有一套成熟的技术常规，动员较多有经验的医师参加，大家分工合作，细致耐心地进行手术。具体地说，手术常需分组进行，一个手术组进行清洗撕脱的头皮，剃去头发，寻找已经回缩到头皮深处的可供吻合用的小动脉和静脉，至少两条或更多。同时，另一手术组则在接受移植的头面部找出相应的小血管来接受吻合。血管长度不够时，还要在患者的小腿或足背部采取口径相同的小血管来做补充性血管移植。整个手术平均都要花上8～10个小时才可以完成。
我们上海第九人民医院1973年也曾应用显微外科技术再植过一例急症头皮撕脱伤，但由于当时技术经验不足，手术后静脉发生栓塞，3天后再植头皮因血流不畅产生再植坏死。最后还是采用游离植皮的老方法来结束治疗的。一直到1982年，我科曹谊林医师和他的手术组终于进行一例头皮撕脱伤患者再植获得成活。这是中国的第一例。从那时开始，我科迄今已经连续完成了30例以上头皮再植全部成活的病例，这些患者在短短的几天内经历了人间最大的不幸与幸运，都在不久后几乎恢复了自己的原貌，同时，我们上海第九人民医院也算是创造了头皮再植的“吉斯尼”纪录了。
在结束本部分之前，对如何在早期处理撕脱下来头皮的常识，有几点还得提一下，这对头皮的成活是十分重要的。
（1）急症头皮撕脱伤只有在受伤后16～20小时以内进行手术，才有成功的希望；时间太长，头皮组织就会因缺血时间过长而发生组织变性坏死，即使重新移植，也难望成活。
（2）在输送患者过程中，撕下的头皮应该立即找一个清洁的塑料袋装好、密封，并放置在冰块中，这在炎热的夏季尤为重要。但切不可以把头皮直接浸泡在冰水中，以导致头皮组织和细胞受到浸泡损伤而变性，术后难以成活。
（3）当头皮被撕脱时，有时它也可以受到严重挫伤、切割或破碎成几大块，这样就会给再植手术造成困难，甚至因此丧失了再植的条件。最后还得应用游离植皮的方法治疗。
（4）最后，补充一个小故事结束本部分。当事故发生后，千万别忘记把撕脱的头皮连同患者一并急送医院。
有一回，我们接收了一位伤员，问护送人撕脱的头皮到哪里去了，护送人员说已经丢到垃圾箱中去了。他紧忙赶回去，重新拣回头皮，使我们能够及时进行再植手术并得到成功。