书城保健养生乙肝患者健康箴言—明明白白治乙肝
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第15章 明白乙肝的轻重程度(1)

1.乙肝患者如何判断自己病情轻重?

慢性乙肝发展的整个过程,也是指病情逐渐向恶化方向发展的过程,可描述为以下几个阶段:第一阶段:无症状表面阳性携带状态。第二阶段:慢性轻度肝炎(过去称为慢性迁延性肝炎)。第三阶段:慢性中度和重度肝炎(过去称为慢性活动性肝炎)。第四阶段:慢性重型(过去称为慢性重症)。第五阶段:肝硬化。第六阶段:肝癌。这6个阶段是慢性乙肝的自然发展过程,但又极少有人不折不扣沿其过程发展,绝大多数的患者可长期稳定于第一阶段,而只有少数慢性乙肝患者会发展到第五、第六阶段。这6个阶段患者人数呈现出倒金字塔型分布,那么患者本人怎样才知道自己的病情在向不好的方面转化呢?

(1)是否已由无症状表面抗原阳性携带者发展为慢性轻度肝炎(迁延性的慢性肝炎)?

绝大多数的(50%~80%)乙肝患者是以无症状表面抗原阳性携带者的形式存在,可正常生活、学习和工作,一般来说,他们不属于现行发病的患者,无须治疗。每年定期复查肝功,若正常,可继续工作;若不正常,有乏力、肝区不适、食欲不振、尿黄等症状,化验发现谷丙转氨酶(ALT)轻度异常,此时可认为已由病毒携带状态发展为轻度的慢性肝炎,应在正规医生的指导下用药治疗。

(2)是否由轻度慢性乙肝发展成为中度、重度慢性乙肝?

轻度慢性乙肝一般症状不明显,肝功轻度异常,如症状日益加重、体征日见明显,肝功严重异常,则表示慢性肝炎已进入中度、重度阶段,症状方面可见明显的消化道症状(食欲不振、恶心、呕吐、便溏、腹胀等),体征方面可见面色萎黄或晦暗,有肝掌(手掌鱼际部位可见点状或片状红色淤血形状)、蜘蛛痣(皮肤表面出现的形似小蜘蛛状的毛细血管增粗改变),从化验指标看,ALT明显升高,血清胆红素(BIL)达到40~170微摩尔/升,凝血酶原活动度(PA)64%以下,球蛋白(GLO)明显升高,此时,反映了慢性活动性的特点,容易向慢性重型或肝硬化发展。

(3)是否已发展成为慢性重型肝炎?

慢性重型肝炎标志着肝脏已发生了大片或亚大片状坏死,病情危重,可伴随多种并发症,表现主要为严重的消化道症状、重度乏力和肝昏迷、腹水、消化道出血等并发症,从化验指标看,BIL超过了170微摩尔/升,PA下降至40%以下。本型病情严重,死亡率极高,一定要早期诊断,争取抢救时机。

(4)是否已由慢性肝炎发展为肝硬化?

肝硬化多由慢性活动性(中度或重度)肝炎发展而来,少数由ASC或轻度慢性肝炎发展而来,除了具备肝炎的一些共同表现外,特征性的表现还有面色黎黑、腹部胀满、下肢水肿、鼻牙出血等。主要从化验指标和影像学检查得到证实,从化验指标看,白蛋白降低,球蛋白升高(γ球蛋白达到29%以上),PA常在65%以下,B超等影像学检查提示肝脏缩小、有结节形成,门脉增宽等,胃肠道造影示食管、胃底静脉曲张。该型的中、晚期常可伴随腹水、消化道出血等并发症。

(5)是否已由慢性肝炎发展为肝癌?

肝癌的早期可无明显的症状,可靠的诊断来自于影像学检查,如CT、磁共振、B超等,化验甲胎蛋白持续大于400纳克/毫升的慢性肝炎患者尤其要注意及时进行影像学检查,做到早期诊断、早期治疗。中、晚期的肝癌一般都有明显的症状和体征,如肝区疼痛、消瘦明显、肝脏肿大等,尤其是肝硬化患者,出现这些情况时,一定要注意排除肝癌的可能,及时进行影像学检查是十分必要的。

肝癌发现的早晚直接影响到治疗效果,发现的越早越有治疗效果。

2.慢性乙肝病情轻重的最新诊断标准是什么?

慢性乙肝患者众多,病情轻重迥然不同,根据2000年9月中华医学会颁布的《病毒性肝炎防治方案》制定的病毒性肝炎诊断标准,慢性乙肝依据病情轻重,分为轻度、中度、重度和重型4个阶段。

急性乙肝病程超过半年,或原有乙肝、或乙肝病毒表面抗原携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性乙型肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可做出相应诊断。

为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:

(1)轻度:临床症状(疲乏无力、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄等)、体征(肝脾肿大、肝区叩击痛等)轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常。具体如下:谷丙或谷草转氨酶40~120国际单位/升,血清胆红素17.1~34.2微摩尔/升,白蛋白大于等于35克/升,白蛋白/球蛋白比值大于1.4,电泳γ球蛋白小于等于21%,凝血酶原活动度大于70%,胆碱酯酶大于5400单位/升。

(2)中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间,具体如下:谷丙或谷草转氨酶120~200国际单位/升,血清胆红素34.2~85.5微摩尔/升,白蛋白32~34克/升,白蛋白/球蛋白比值1.0~1.3,电泳γ球蛋白22%~26%,凝血酶原活动度大于60%~70%,胆碱酯酶4500~5400单位/升。

(3)重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门脉高压症者。具体如下:谷丙或谷草转氨酶大于200国际单位/升,血清胆红素大于85.5微摩尔/升,白蛋白小于32克/升,白蛋白/球蛋白比值小于1.0,电泳γ球蛋白大于等于26%,凝血酶原活动度40%~60%,胆碱酯酶小于4500单位/升。

(4)慢性重型肝炎:其发病基础有①慢性肝炎或肝硬化病史;

②慢性乙肝病毒携带史;③无明确的肝病史及无乙肝病毒表面抗原携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);肝穿刺检查支持慢性肝炎;④慢性乙型或丙型肝炎,或慢性乙肝病毒表面抗原携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清胆红素大于正常值10倍)。

为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期。①早期:符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常值10倍,凝血酶原活动度40%~30%,或经病理学证实。

但未发生明显的脑病,亦出现腹水。②中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度30%~20%。

③晚期:有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度小于20%。

B超检查结构可供慢性肝炎诊断的参考。①轻度:B超检查肝脾无明显异常改变。②中度:B超检查可见肝内回声增粗,肝脏和(或)脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。③重度:B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝、肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。

3.慢性乙肝的病理诊断标准是什么?

组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1厘米以上(1.5~2.5厘米)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿刺标本应做连续切片,常规做苏木精-伊红(HE)及网状纤维和(或)Massn三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度状态。病理医师要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性。

(1)慢性肝炎的基本病理改变:小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴不同程度的纤维,主要病变为炎症坏死及纤维化。

①炎症坏死:常见有点、灶状坏死,融合坏死,碎屑坏死及桥接坏死,后两者与预后关系密切,是判断炎症活动度的重要形态学指标。

a.碎屑坏死(PN):又称界面肝炎,系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死,特点为单个核细胞浸润,交界带肝细胞坏死,肝星状细胞增生,可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度可分为轻、中、重度,是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。

轻度 发生于部分汇管区,界板破坏范围小,界面肝炎局限;中度 大部分汇管区受累,界板破坏可达50%,界面肝炎明显;重度 炎症致汇管区扩大,PN广泛。炎症坏死深达小叶中心带,致叶边界严重参差不齐,可致汇管区周围较广泛胶原沉积。

b.桥接坏死(BN):为较广泛的融合性坏死,根据坏死连接部分3类。

汇管区-汇管区(P-P)BN,主要由汇管区炎症及PN发展形成;汇管区-小叶中央区(P-C)BN,沿肝腺泡3E小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合,常致小叶结构破坏;中央-中央(C-C)BN,两个小叶中心带的坏死相融合。

BN常导致桥接纤维化,与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。

②纤维化:指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1~4期(S1~4)。

S1包括汇管区、汇管区周围纤维化和局限窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,两者均不影响小叶结构的完整性。

S2纤维间隔即桥接纤维化,主要由桥接坏死发展而来,本期虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部分仍保留。

S3大量纤维间隔、分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门脉高压和食管静脉曲张。

S4早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,纤维间隔宽大疏松,改建尚不充分。这与肝硬化不同,在肝硬化时,纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列。

(2)慢性肝炎病变的分级、分期:将炎症活动度及纤维化程度分别分为1~4级(G代表炎症)和1~4期(S代表肝纤维化)。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度定级。当两者不一致时,总的炎症活动度(G)以高者为准。炎症0级(G0):

汇管区及周围无炎症,小叶内无炎症。炎症1级(G1):汇管区炎症,小叶内变性及少数点、灶状坏死灶。炎症2级(G2):轻度碎屑坏死,小叶内变性,点、灶状坏死或嗜酸小体。炎症3级(G3):中度碎屑坏死,小叶内变性、融合坏死或见桥样坏死。炎症4级(G4):重度碎屑坏死,小叶内桥样坏死范围广,累及多个。肝纤维化1级(S1):汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化。肝纤维化2级(S2):汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留。肝纤维化3级(S3):纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝硬化。肝纤维化4级(S4):早期肝硬化。

(3)慢性肝炎的程度划分:慢性肝炎按活动度(G)可分为轻、中、重三度。

①轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1~2,S0~2。

肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;汇管区有(无)炎症细胞浸润、扩大,有的无局限性碎屑坏死(界面肝炎);小叶结构完整。

②中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎)G3,S1~3。

汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。

③重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2~4。

汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;桥接坏死累及多数小叶;大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。

(4)慢性肝炎的组织病理学诊断:组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结构确定病因)、病变程度及分级分期结果。例如:病毒性肝炎,乙型,慢性,中度,G3/S4;病毒性肝炎,乙型+丙型,慢性,重度,G4/S3。

(5)慢性重型肝炎的病理改变:病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。