【胸腔闭式引流装置】
最简单而常用者为单瓶或双瓶胸腔闭式引流。引流管的末端连接一根长玻璃管，放入瓶内水面之下，使胸腔与大气隔绝，气体可从水面溢出，而空气因水面隔绝不会进入胸腔，故称为水封瓶。水封瓶内的玻管以插入水面3～4cm为宜。亦可在水封瓶与引流管之间另加一贮液瓶，连接成为双瓶式引流装置，但需注意校正水封瓶的玻璃管，不使胸腔负压将水封瓶内的液体吸入贮液瓶内。
现有已消毒好的一次性供胸腔闭式引流用的器材，其中包括插管器具、胸腔引流管和具有单项活瓣和排气口的塑料引流袋，使用十分方便。
十、心包腔穿刺术
【适应证】
1.各种原因所致的急性心包积血、积液或填塞。
2.急性化脓性心包炎、结核性或非特异性心包炎伴大量积液。
3.为明确心包积液性质而进行的诊断性穿刺。
4.向心包内注射药物进行治疗。
【操作方法】
1.穿刺途径
（1）经剑突下穿刺：该径路简捷，不会伤及其他重要脏器和血管。
（2）经胸骨左旁第五肋间穿刺：穿刺点在左侧第5肋间或第6肋间（根据膈位高低而定）的心浊音界左侧边缘稍内处，针自下向上向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入。正常情况下，该处心包无肺覆盖。但慢性阻塞性肺气肿病人例外。
（3）经由心尖搏动处穿刺：该径路发生气胸的可能性较大。
后两种方法也有损伤冠状动脉前降支的危险。
2.所需设备
（1）穿刺包：包括一根短斜面的16号或更粗的穿刺针，20ml或50ml的注射器，局麻用细注射针、注射器和不含肾上腺素的1%利多卡因。
（2）消毒手套、无菌巾，最好戴帽子、口罩和穿消毒隔离衣。
（3）心电图机和连接胸导联的消毒鳄鱼夹。
3.方法（以剑突下途径为例）（1）病人仰卧或上半身抬高20°～30°。
（2）剑突附近皮肤常规消毒并作局麻。
（3）病人剑突尖端左下方1cm处下确定为穿刺部位，局部皮肤用尖刀片作一小切口有利于大口径针头刺入。
（4）将大口径针头连上注射器，并通过鳄鱼夹与心电图机胸前导联相连，穿刺针头与腹部平面呈20°～30°向上、向后，指向左锁骨中点刺入，边进针边抽吸。当针头在皮下前进时，可感觉到紧张的心包阻力，进入心包腔时则可产生一个明确的阻力突然消失感。针头触及心外膜可伴有抓扒感。如有ST段抬高，说明针头已触及心室；如PR段抬高，说明触及心房；如ST及PR段均抬高，可能说明触及心包而心包腔内无积液。遇有上述征象皆需拔出针头。触及心外膜的其他征象包括房性及室性心律失常和房室传导异常。利用穿刺针作心电图监测可防止穿刺针进入没有积液的心包腔。亦可立即提醒术者针头已进入心肌，以便及时拔出针头以避免损伤心肌及（或）冠状动脉。
（5）从心包腔抽出的血性液均不凝固，且心电图监测无ST或PR段移动，无心律失常。鉴别抽出液为全血或血性液体，可将液体滴在纱布上：如为全血则均匀扩散呈深红色斑点；如为血性液体，则中心呈深红色斑点，向外周扩散呈浅红色晕圈。
（6）必要时可插一根导管进入心包腔，这样既可避免锐利的针头损伤心外膜或冠状动脉，也可持续引流心包腔。导管既可经心包穿刺针直接插入后拔出穿刺针，也可经穿刺针先插入一尖端可弯曲的导引钢丝，拔出针头后，再将导管套在导引钢丝上插入心包腔，利用导引钢丝较之经穿刺针可以插入粗得多的导管。
【注意事项】
1.心包腔穿刺应由有经验的医师进行。
2.除紧急情况外，术前尽量经超声波检查确诊。
3.术中应持续监测心电图。
4.同时做好相应的抢救准备工作。
5.术前可给予阿托品，以避免偶尔发生的迷走血管反射性低血压。
十一、腹腔穿刺术
【适应证】
1.腹部创伤疑有腹内脏器损伤者。
2.伤后昏迷、受伤史不明或临床不能明确有无腹内脏器伤诊断者。
3.临床体征与症状或化验检查不相符合者。
4.有休克表现，难以用腹部以外合并伤解释者。
5.弥漫性腹膜炎，诊断不明。
6.大量腹水（如肝硬化或肿瘤）需放腹水以缓解腹腔压力。
7.向腹腔内注入药物或其他用于治疗的制剂。
8.经各方检查，仍不能确诊者。
【禁忌证】
1.肠梗阻患者肠管高度扩张。
2.有多次腹部手术史，腹腔内广泛粘连。
【物品准备】
1.消毒物品，如碘伏棉球、镊子等。
2.穿刺针，一般选用9号或7号长穿刺针，以放腹水为目的的穿刺可选用14～16号粗穿刺针。
3.按需要选用不同规格的空针，如10ml、20ml和50ml等。
4.麻醉药及抢救用药。
【操作方法】
1.体位：多用平卧位，也可用侧卧位或半坐位等。
2.穿刺点：根据需要可选择不同的穿刺点。常用的穿刺点有双侧麦氏点、侧腰部、下腹中线等处。
3.穿刺：穿刺点皮肤常规消毒、局麻。穿刺针连接好空针垂直于腹壁刺入，进入腹腔后有阻力消失感。以空针负压抽吸，可变换针头方向和深度。抽出的腹水分入试管送检验科行腹水常规、生化、细菌学和细胞学检查。拔除穿刺针，穿刺处皮肤再次消毒。
【注意事项】
1.注意无菌操作，避免腹腔感染。
2.穿刺要避免伤及腹壁血管和肠管。
3.如放腹水，速度不宜过快，以免引起晕厥。
十二、腰椎穿刺术
【适应证】
1.脑和脊髓的炎症性及出血性病变的诊断。
2.区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
3.气脑造影和脊髓腔造影。
4.颅内高压的早期诊断。
5.鞘内给药。
6.蛛网膜下隙出血时放出少量血性脑脊液以缓解症状。
【禁忌证】
1.后颅凹占位性病变。
2.有明显颅内高压征象、脑疝或疑有脑疝。
3.穿刺局部感染或脊柱严重病变。
【操作方法】
1.术前准备，包括无菌的腰椎穿刺针、乳胶手套、试管、测压表或玻璃测压管、消毒盘及局麻药物。
2.患者取侧卧位，使背面靠近床边并与床面垂直；低头、屈髋、抱膝，使腰椎尽量后突，以拉开椎间隙，以利进针。
3.确定穿刺点：双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3、4腰椎棘突间隙，有时也可在上或下一腰椎间隙进行。
4.常规消毒皮肤后戴无菌手套和盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉后，一手固定穿刺点，另一手持穿刺针，以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4～6cm，儿童约2～4cm。当感觉有突破或落空感时即表示针头已穿过韧带与硬脑膜，此时可将针芯缓慢退出，即可见脑脊液流出。
5.穿刺成功后，一般先测定脑脊液压力，可直接接测压管。正常侧卧位脑脊液压力为7～18cmH2O。也可数滴数，正常为40～50滴/分钟。如怀疑有蛛网膜下隙阻塞，可作Queckenstedt试验，即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉，约10秒，然后再压迫另一侧，最后同时压迫两侧颈静脉，期间观察压力变化情况；如压迫后压力迅速升高1倍左右，解除压迫后迅速下降至原水平，称梗阻试验阴性，表示蛛网膜下隙通畅；如压迫后压力无变化，则表明蛛网膜下隙完全梗阻，为梗阻试验阳性；如压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，则为不全梗阻。颅内压增高者不宜做此试验。
6.撤除测压管，收集脑脊液，分别送检，如需培养，则需无菌操作收集。如需鞘内给药时，应先放出等量的脑脊液，然后再等量置换性注入药液。
7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8.术后去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。
【注意事项】
1.严格掌握适应证及禁忌证。如疑有颅内压增高或有脑疝先兆者禁忌穿刺。
2.如操作过程中患者出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，应立即停止操作，并作相应处理。
十三、静脉通道的选择
（一）外周静脉通道的建立
1.上、下肢静脉穿刺步骤
（1）近端绑扎止血带。
（2）确定所穿刺静脉并以70%乙醇或碘伏行局部皮肤消毒。
如清醒患者置入大内径导管，应在穿刺部位作局麻。
（3）于穿刺点远端绷紧皮肤，固定静脉。
（4）针头斜面向上，距离静脉0．5～1．0cm处穿入皮肤，在静脉侧面或上面进入静脉。
（5）有回血后将导管顺穿刺针向前送入静脉，去除止血带。
（6）拔除穿刺针并连接输液装置。
（7）予碘伏油膏涂于穿刺部位并敷以无菌纱布，固定敷料。
2.颈外静脉穿刺步骤
（1）将患者置于平卧头低位，以充盈颈外静脉。将患者头转向对侧。
（2）清洁穿刺部位皮肤并予局麻，如前述。
（3）穿刺针沿静脉走向对准同侧肩膀。
（4）用一手指在锁骨上轻压以充盈静脉，于下颌角和锁骨中点连线中段行静脉穿刺。
（5）其余步骤与上述上、下肢静脉穿刺技术相同。
（二）深静脉通道的建立
1.股静脉通道
股静脉位于股鞘内，腹股沟韧带下方，股动脉的内侧。股静脉由下肢深、浅静脉（大隐静脉）汇合而成，向上穿过腹股沟韧带成为髂外静脉，并与髂内静脉汇合成为髂总静脉，两侧髂总静脉上行汇成下腔静脉。股静脉的体表定位：髂前上棘与耻骨联合的中点下方为股动脉，内侧即为股静脉，当触及股动脉搏动时，用一手指固定搏动的部位，股静脉即位于搏动的内侧。在心肺复苏过程中，在腹股沟部触及的搏动多为股静脉搏动，因此，在搏动内侧不能确认静脉时，可直接在搏动部位进行穿刺。
股静脉通道建立步骤：
（1）患者取平仰卧位，穿刺侧下肢略置于外翻、外展位，膝关节屈曲。
（2）如情况许可，剪短阴毛，穿刺部位消毒，铺无菌巾（单）。
（3）按上述方法进行股静脉体表定位。
（4）如患者清醒，穿刺部位应以1%利多卡因麻醉。
（5）穿刺针连接10ml注射器，在腹股沟韧带下方两横指，股动脉内侧，针头与皮肤呈45°，并平行于动脉走行方向穿刺，或直接垂直于额面进针，直至针头不能前行为止。
（6）在注射器抽吸状态下，缓慢后退穿刺针，见有静脉血进入注射器后停止。
（7）将穿刺针改为与额面平行，确认穿刺针位于静脉腔内后置入套管（针外套管装置），或撤除注射器，置入套管（针内导管装置），或经穿刺针置入金属导丝，去除穿刺针后经导丝置入导管（Seldinger技术）。
（8）妥善固定套管，穿刺部位用无菌纱布覆盖。
2.颈内和锁骨下静脉通道
颈内静脉起于颅骨基底部，在颈内动脉后侧进入颈动脉鞘，走行于颈内和颈总动脉的后外侧，并在其末段逐渐转到颈总动脉的前外侧。颈内静脉上半段位于胸锁乳突肌的内侧，中段位于胸锁乳突肌两肌下脚形成的三角后侧，下半段则位于胸锁乳突肌锁骨头的后侧，并在锁骨内侧的上方汇合于锁骨下静脉。
成人锁骨下静脉长约3～4cm，直径1～2cm。锁骨下静脉起始于第一肋骨外侧缘的腋静脉，横跨第一肋骨，并走行于前斜角肌的前面。前斜角肌厚约1～1．5cm，恰位于锁骨下动静脉之间。
锁骨下静脉继续走行于锁骨内1/3段的后侧，血管壁附着固定于锁骨和第一肋骨。
在前斜角肌内侧缘和胸锁关节的后面，锁骨下静脉与颈内静脉汇合，形成无名静脉（头臂静脉）。左侧的胸导管和右侧的淋巴管，在颈内静脉汇合处附近与锁骨下静脉连接。在右侧，无名静脉沿胸骨右外侧缘的内面下行，并在此与横过胸骨柄的左侧无名静脉汇合，形成上腔静脉。
（1）颈内和锁骨下静脉通道建立的原则
①选择至少6cm长的14号穿刺针和15～20cm长的16号套管，如应用Seldinger穿刺技术，还应准备18号导丝。
②在体表预测置入套管的深度，一般可通过测量拟穿刺部位到下列胸壁表面标记的距离，确定套管头部所处的位置：
胸锁关节——锁骨下静脉；
胸骨柄中央——无名静脉；
胸骨柄与胸骨连接处——上腔静脉；
胸骨柄与胸骨连接处下方5cm——右心房。
套管头部应置入上腔静脉，而不是右心房。如果套管头部位于右心房内，可诱发心律失常，并增加心肌穿孔的危险。
③患者取仰卧头低位（Trendelenburg位），头低位最少应保持15°，以减少发生空气栓塞的危险。患者头部转向穿刺对侧，但不应超过45°，以免发生套管错位。最好不要在肩部垫枕，因为这样可缩小锁骨与第一肋骨的间隙，增加锁骨下静脉穿刺的难度。
④穿刺部位消毒，铺无菌巾（单）。操作者戴口罩和无菌手套。
⑤患者处于清醒状态时，应用1%利多卡因局部麻醉穿刺部位皮肤及皮下组织。
⑥10ml注射器注入1ml液体或利多卡因，与穿刺针连接。针头斜面向上穿刺皮肤，然后略推入液体，冲掉穿刺针腔内的碎屑。
⑦在穿刺过程中，通过注射器的抽吸作用保持穿刺针始终处于负压状态。当见有回血后再推进数毫米，确认血流通畅后取下注射器，同时用一手指堵住穿刺针末端，以免空气进入血管内。迅速从注射器末端置入导丝或套管，并拔除穿刺针。
⑧缝扎固定套管，并将套管与输液装置连接，用消毒纱布覆盖穿刺部位。