(5)个体差异。《内经》对个体差异研究涉及解剖差异、体质差异、个体耐药性差异、心理差异、社会生活方式差异等诸多方面,是世界医学史中研究个体差异一般规律最早的文献之一。例如《内经》提出了这样一个非常有意义的问题,假使有几个人生活在同一环境中,他们的年龄大小一致,穿的衣服的厚薄也相等,突然遭到狂风暴雨,“或病或不病,或皆病,或皆不病,其故何也”?(《内经·灵枢》)《内经》详尽地分析了人的体质差异对患不同疾病的意义。
(6)预后判断。《内经》对预后一般规律的阐述,在当时达到了世界最高水平,与希波克拉底的《预后论》相比较,毫不逊色。例如《内经》对于预后判断的一般原则予以了全面的论述,提出要通过观察病人的面色、症状、精神状态判断预后;通过把握病人的脉象分析预后;通过检查病变部位揭示预后;通过探究疾病与四时阴阳的关系推测预后等等。至于通过把握病人的脉象分析预后,《黄帝内经》中的论述更多。
(7)误诊误治。《内经》从医学哲学的角度全面讨论了误诊误治的九种认识论原因,包括问诊和体检的失当、对病人个体差异的失察、临床医生的思维方式缺陷等方面的内容。《内经》认为,病人的经济地位、生活条件、社会地位、精神状态以及病史病情等是问诊不可遗漏的内容,否则,将导致误诊。
(8)药物毒副作用。《内经》对药物产生的毒副作用问题有着清醒的认识,并提出了降低毒副作用的一般规则。“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之”,而不能“使过之,伤其正也”(《内经·素问》)。
(9)药物配伍。君臣佐使是《黄帝内经》具有鲜明特色的药物配伍一般原则。
在方剂中,针对病变的主要方面发挥治疗作用的称之为“君药”,辅助君药以加强其疗效的称之为“臣药”,辅助君药帮助解决其他方面的问题,又能制约君药的某些毒副作用的称之为“佐药”,具有其他作用的称之为“使药”。“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使……”(《内经·素问》)。君臣佐使的配伍原则和大、小、缓、急、奇、偶、复等方剂的不同类型的有机组合,表现了治疗中既要抓住主要环节,又不忽视其他方面的整体思想。
(1O)可治与不可治。对于疾病的可治和不可治,《内经》认为,随着人们对疾病一般规律掌握和医疗技术的提高,疾病总是由不可治转变为可治的。《内经》说:五脏有病,就像身上扎了刺,物体被污染,绳索打了结,江河发生了淤塞现象。扎刺的时日虽久还是可以拔除的;污染的时间虽久,仍是可以疏通的,但认为疾病久了就不能治愈,这种说法是不正确的。善于用针治疗的人治疗疾病,就像拔刺、洗涤污点、揭开绳节、疏通淤塞一样。“疾虽久,犹可毕也。言不可治者,未得其术也”(《内经·灵枢》)。
(二)《黄帝内经》对医学哲学思维方法的探讨
《内经》的精华所在的整体思维方法,其本质是一种医学哲学的思维方法。这是《内经》对世界医学的杰出贡献,其内容丰富,博大精深,具有超越时代的先进性。
《内经》的整体思维方法可以归纳为三个方面:第一方面是天人相应整体观;第二方面是身心统一整体观;第三方面是临床诊治整体观。
(1)天人相应整体观。所谓天人相应是说人与自然界有着相类相通的关系;人与天地相参,是指人与自然界的统一。《内经》认为,人的生命活动与自然界息息相通,生命的根本在于人之阴阳与天之阴阳的相通应。“生之本,本于阴阳”(《内经·素问》)。自然界阴阳五形之气的运动,与人体生命活动是相互贯通的:“天地之间,六合之内,其气九州、九窍、五藏、十二节,皆通乎于天气”(《内经·素问》)。
(2)身心统一整体观。《内经》认为,人的生理功能具有整体性,人体的各种脏器,并不是杂乱无章的堆砌而是相互协调、相互联系地维持着生命活动;生理与心理是一个相互影响相互作用的统一整体,生理状态决定着心理状态。“黄帝问曰:
人之居处、动静、勇怯,脉亦为之变乎?歧伯对曰:凡人之惊恐恚劳动静,皆为变也”
(《内经·素问》)。心理状态影响着人的生理状态和病理状态。“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”(《内经·素问》)。
(3)临床诊治整体观。《内经》在对病因、病机、局部病变和整体状况的关系、各种治疗方法的关系等方面的论述,鲜明地表达了整体思维的特征。如认为局部病变是脏腑病变的整体反映,因此在诊治局部病症时,要“谨守病机,各司其属”(《内经·素问》);强调将各种治病方法综合起来,根据具体情况,随机应变,灵活运用,使病人得到适宜治疗。“古圣人杂合以治,各得其所宜。”(《内经·素问》)
(三)《黄帝内经》对临床思维的一般原则的阐述
(1)司外揣内。“司外揣内”是《内经》首创的一般诊断方法。《内经》认为,人体是一个有机的、内外相应的整体,任何内脏的病理变化都必然会通过种种迹象表现于体表。人的五脏六腑虽深藏于体内不可见,但其生理活动和病理变化却“若鼓之应桴,响之应声,影之似形,故远者,司外揣内,近者,司内揣外,是谓阴阳之极”(《内经·灵枢》)。司外揣内辩证方法具有重要的临床意义。“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆”(《内经·素问》)。
(2)见微知着。“见微知着”的内涵是,机体局部的变化,蕴含着整体的生理、病理信息。因此,通过病人细微的变化,可以测知整体的情况。《内经·灵枢》篇中,详尽论述了五脏六腑、形体肢节的病理变化在面部的不同反应,以及如何根据面部的色泽及其沉浮、清浊、泽夭、散抟和上下等情况,辨别疾病的病理、病位、病程,推断疾病的进展和预后。
(3)以常衡变。在正常和异常的关系上,《内经》认为人的正常生理特征是衡量异常的病理现象的标准或参照物:“平人者不病也。常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为大法”(《内经·素问》)。因此,《内经》强调医生只有掌握正常的生理特征,才能发现异常的病理现象,从而认识疾病的性质和发展规律。
(4)治病求本。求本,即对疾病的症状、体征进行归纳分析以得出关于疾病本质的理论性和概括性的认识。《内经》认为,人体的健康,是阴阳两个方面保持对立统一的协调关系(“阴平阳秘”)的结果,人的疾病,是阴阳失调所致。治疗疾病的时候,补偏救弊,平衡阴阳。所以,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本”(《内经·素问》)。《内经》中的“求本”,除了辨明阴阳之外,还有对病机的探究:“谨守病机,各司其属”;对病因的追寻:“伏其所主,而先其所因”(《内经·素问》)。
(5)正治反治。《内经》认为,在一般的情况下,疾病本质和疾病现象是一致的,即热证表现有热象,寒证表现有寒象,虚证表现有虚象,实证表现有实象。但是,疾病现象反映疾病本质的形式是复杂的,有时以曲折的、歪曲的形式,即以疾病假象表现出来。如真假寒热证、真假虚实证等。因此,辨证论治要辨识真假并针对疾病假象,从疾病本质和现象之间的从逆关系着手,采取相应的治疗措施:“逆者正治,从者反治”(《内经·素问》)。在《内经》的基础上,后人进一步完善了反治法,如《伤寒论》中的“热因热用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”等反治疗法。
(6)标本治则。《内经》的标本缓急思想在医学的发展中产生了重要的影响,至今尚被奉为诊治的基本原则:“知标本者,万举万当,不知标本,是为妄行”(《内经·素问》)。“标”和“本”的概念,是对错综复杂的疾病过程中各种矛盾的主次、先后、轻重、缓急等关系的医学哲学概括。一般说来,“本”是指矛盾的主要方面或主要矛盾,是对疾病性质的概括;“标”是指矛盾的次要方面或次要矛盾,是对疾病现象的反映。《内经》认为,“标”和“本”所指具体内容的限定,既有上述的原则性,又有下面的灵活性:“标”和“本”的具体所指是随着疾病的发生、发展过程中的具体情况而定。例如就病因和症状而言,病因为本症状为标;就机体和致病因子而言,正气为本,邪气为标等。究竟是先治标还是先治本,或者标本同治,则依据病情的不同而灵活处置。“急则治标”,是病情甚急,危及病人生命,成为当前的主要矛盾情况下的治则;“缓则治本”,是指病势缓和,病程较长,需要扶正培本情况下的治则;“标本同治”则是针对标本俱急或俱缓,即标病与本病的程度大体相当时所制定的治则。
(7)三因制宜。“三因制宜”是因时、因地、因人制宜原则的并称。如关于“因时”,《内经》认为,四时气候变化和疾病发生具有一定的关系:“夫四时之气,各不同形,百病之起,皆有所生”(《内经·灵枢》)。“春青风,夏阳风,秋凉风,冬寒风。凡此四时之风者,其所病各不相同”(《内经·灵枢》)。临床医生必须了解这些特点。
“不知年之所加,气之胜衰,虚实所起,不可以为工矣”(《内经·素问》)。“三因制宜”蕴涵着中医学整体观念和辨证论治的精神,体现了医学哲学原则性和灵活性、普遍性和特殊性辩证统一的实质,是《内经》对中医学和医学哲学的一个重要贡献。
(8)以平为期。《内经》认为,维持或恢复人体内环境及其与外环境之间的平衡,是治疗的一般规律:“夫气之胜也,微者随之,胜者制之。气之复也,和者平之,暴者夺之。皆随胜气,安其屈伏,无问其数,以平为期。此其道也”(《内经·素问》)。正是依循治疗的这一一般规律,《黄帝内经》提出:“寒者热之,湿者清之,清者温之,散者收之,抑者散之,燥者润之,急者缓之,坚者软之,脆者坚之,衰者补之,强者泻之”(《内经·素问》)。
(9)因势利导。《内经》认为,根据病邪的性质、病位的特点、病势的趋势等特征,因势利导,作出正确的治疗决策。若病邪较轻,则“因其轻而扬之”;若病邪深重,则“因其重而减之”;若病邪在上,病位高,则“其高者,因而越之”;若病邪停留在人体下部,则“其下者,引而竭之”;若气机阻滞于内而致胸腹胀满,则“中满者,泻之于内”(《内经·素问》)。
(四)医学人文品格的揭示
医学人文品格是医学哲学研究的重要内容。《黄帝内经》阐述了医学人文观念、医生思维素质和医学职业品格等三方面宝贵思想。
1.医学人文观念
第一,生命为本。《内经》庄严宣告:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”(《内经·素问》)。病人的生命高于一切,医家当以病人的生命为本。因此,在为病人诊治的时候,如同面临万丈深渊,极其谨慎;同时要像手擒猛虎一般坚定有力,全神贯注,决无分心:“如临深渊,手如握虎,神无营于众物”(《内经·素问》)。