早先，人们将病历内容手工录入计算机，将检验、检查图片、报告等扫描存入计算机，并将这种电子文档称之为电子病历。但在实质上，这只是将病历由纸质介质移植为电子载体，计算机并不明白它所包含的信息。真正意义的电子病历，是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。因此它应该具备自己独立的结构化模型，它所包含的数据应该是结构化的、标准化的。这样，当我们“书写”电子病历的时候，或者说向电子病历录入信息时，实际上是在调用、组织和运行电子病历系统独特的结构化模型和结构化数据。
2）电子病历的优势
电子病历具有纸质病历的所有功能，可以实现其全部目标，除此以外，相对于纸质病历存在的问题，电子病历具有以下优势。
（1）正确性与完整性：首先，电子病历以规范的印刷体替代了随意的手写体记录，所以阅读更方便准确；以标准化的病历模型替代了手写的文本格式，所以内容更完整、组织更规范。由于是利用计算机将数据录入到标准化病历模型中，所以系统应用程序能够自动检测这些数据是否正确与完整，并对录入错误予以警示，例如纠正拼写错误，提示检验结果超越参考范围，要求补充诊断依据和疾病资料等。
（2）形式多样性：纸质病历只能记录文字、数值、表格信息，而电子病历借助于多媒体技术，则可以记录多种形式信息，例如声音（心脏杂音）、图像（冠状动脉造影）。纸质病历信息是放置于固定的格式中，无法再变动，而电子病历却可以将单一界面录入的信息用不同形式呈现出来，具有良好适应性。例如将糖尿病人历次检查的血糖数值以曲线图表示，以利于医师直观、迅速判断病情变化。
（3）共享性：相对于纸质病历“独占性”的缺陷，“共享性”是电子病历最大优势之一。
通过应用标准化的数据和标准化的信息交换协议，病历信息不仅可以被授权的不同医师在同一时间共享；也可以跨越不同科室、部门共享；还可以跨越不同医院、不同地域被所有授权机构所共享。
（4）安全性：纸质病历很容易被人为地修改、重写，且不留下痕迹。对于涉及的患者个人隐私，如艾滋病、性病等，涉及医疗安全的内容也极易被人窃取。电子病历则可以通过一系列安全措施，保证录入的病历信息的原始性、完整性，并对修改的内容、人员、时间留取记录。
（5）结构化：纸质病历是以描述性的文本格式录入、存储数据的，这些数据是非结构化的。电子病历却是依据ICD、SNOMED、LOINC 等标准化医学术语录入、存储数据的（参见第4章），这些数据是结构化的，能被计算机识别、理解和应用，并为临床决策支持功能奠定基础。
8.2.3电子病历的发展史
1）电子病历产生的动因
随着医疗管理的深入，医院主管机构要求获得各医院医疗状况的精确报告，而病历被视为报告资料的可靠来源。20世纪40年代起，美国等发达国家要求从病历中提炼一些信息，定期向国家数据管理中心提交，它们包括人口统计学信息（如新生儿）、疾病诊断信息（如传染病）、住院信息（如治愈率、死亡率）以及医疗信息（如手术结果）。这种统计报告的需求，促进了对病历数据的规范化实施。
20世纪60年代，以计算机信息技术为基础的“医院信息系统”（HIS）进入医院，它根据患者的医疗信息，例如药品、检查、手术等完成收费服务。其后的社会医疗保险制度，要求在更大范围内收集、传输患者的医疗信息来完善保险费用的支付服务，而所有这些收费信息都源自患者病历的医嘱，它们是病历电子化的触发因素。
1972年Morris Collen 使用信息管理系统去存储和描述试验室检验结果，并将它们用于预防保健领域。此后LIS、PACS、RIS（放射学信息系统）……逐步进入医院，它们对于不同信息系统的异构数据在病历中的集成起了促进作用。
社会医疗保险制度的发展与完善，尤其是它将付费方式由按项目付费过渡到按病种付费，这就迫使医院必须建立电子化病历资料提交审核，同时利用电子病历来规范治疗方案、节省支出、获得经济收益。这种经济利益需求正是电子病历成长的动因（参见第16章社会医疗保险）。
当然电子病历产生的另一个动因是政府和公众对于个人健康的重视，对于医疗质量的关注，幸运的是现代计算机信息技术为电子病历的实现提供了基础。
2）电子病历的演变
从纸质病历到电子化的病历文档，到表格式电子病历，到高度结构化的电子病历，经历了数十年的演变过程，各阶段既相对独立，又交叉混合出现，反映了电子病历发展的艰辛和顽强。
（1）电子化的病历文档。由医师或专人手工录入、语音录入，或者采用计算机扫描等方式将病历内容转为电子文档存储于计算机内，可利用病历ID 号进行检索、调阅。
（2）电子化的病历管理。采用条码、无线射频识别技术，附加于纸质病历上，再利用资料库索引技术记录纸质病历的存放位置和它的借出流向，从而达到病历电子化的登记、管理。
（3）表格式的电子病历。20世纪70年代欧美开发了表格式的电子病历，如“Regenstrief信息系统”，为各专科设计了以表格为主的病历形式，医师可以依据界面左上方诊断表，左下方结构化数据，向表格中录入病历信息。但对于描述性的内容，例如现病史、病程记录仍采用手工录入的文本格式。这是一种部分结构化的电子病历，它是电子病历发展中必然的过渡形式。
（4）高度结构化的电子病历。它采用结构化录入的方式，将医疗信息录入到结构化的病历模板中，即本章所介绍的电子病历，尽管它与完全意义的电子病历还有差距，还有许多极具挑战的难题，但病历内容绝大部分已经可以被计算机识别和理解，并能按照医师的需求自动处理其中的绝大部分信息。
3）电子病历的推广应用
在欧洲，尤其是荷兰和英国，电子病历最初是被社区医院的全科医师（GP）所应用，这是因为全科医师更熟悉自己的患者，与他们保持长久的联系；全科病历信息内容较专科病历更简单；社区医院较专科或中心医院的设备和医疗项目更简单。专科电子病历则与之相反，需要一个长期研究、完善的过程。
电子病历在各国应用的情况差异很大。早在1996年，瑞典斯德哥尔摩的卡罗林斯卡医院就开始使用电子病历；1997年，荷兰有50%GP 已应用了电子病历；本世纪初，欧洲各国电子病历普及率达50%-90%，但美国只有10%。我国台湾地区自2006年立法推广统一的“台湾电子病历模组”。
电子病历的进程是曲折的。例如，美国加州地区圣巴巴拉郡（Santa Barbara County）1999年起耗资1000万美元、历时3年研发的互操作性的电子病历以失败落下帷幕。然而美国推行电子病历的决心是坚定的，美国前总统布什在2004年国情咨文和总统竞选中，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸质病历。与此相匹配，2006年度联邦政府预算中为实施电子病历设立1.25亿美元专款，政府、学术界与产业界第一次达成高度共识，共同推进该政策。与此同时各发达国家也采取了类似举措，例如英国已拨款相当于60亿美元用于建设全国统一的电子病历网络系统。瑞典则有85%医师已使用了电子病历。
我国自20世纪90年代末开始电子病历研发，初期仅为电子化的病历文档，并逐步发展为当前的半结构化电子病历。2005年我国卫生部制定了“十一五”期间的“e Health”计划，电子病历与数字化医院、疾病监测系统成为卫生信息化的三个重点示范项目，极大地推进了电子病历的研究和应用。
社会与市场的需求促使电子病历正以其旺盛的生命力在全世界逐步地、顽强地向前迈进。
8.3电子病历的架构模型
电子病历的架构模型为一个文件导向式的内容规范，而不是一个传统的电子病历信息库，因此它必须遵循病历的基础规范，同时具有严格的内在逻辑关系和架构，形成一个完整的树状结构模型。
8.3.1电子病历的设计原则
电子病历作为传统纸质病历的沿革，继承和遵循病历的下述基本原则：
1）以病人为中心的设计原则
电子病历以单个病人为单位，因此病历档案的根目录是个人健康记录，每个病人可以拥有不同医疗机构的诊疗记录，以及同一个医疗机构多次的门诊和住院诊疗记录，而每一次诊疗记录为一个病历单元。
2）以问题为核心的设计原则
一次就诊，是以解决病人一个主要疾病为中心的，一份电子病历就是围绕这个主要问题（疾病），从主观症状、客观检查、评估诊断、治疗计划，即SOAP 结构来组织处理信息。
若有多个疾病，则分别按此方法处理。以问题为中心的设计原则及SOAP 结构能清晰地反映该疾病演变的客观规律，为纷繁杂乱的疾病信息组织提供了规范的框架，便于归类和组织，同时可以正确地反映医务人员的思路以及疾病诊疗的过程。
3）以时间为顺序的设计原则
公元前5世纪希波克拉底最早的纸质病历，就是以时间顺序来记载患者病情的，并沿用至今。以时间为顺序的设计原则为纷繁复杂的疾病信息组织提供了一个主轴，便于信息的排序和表达，准确地反映疾病发生、发展、转归的过程，并提示和验证诊断、治疗的正确与否。
4）以病历书写规范为形式的设计原则
为了遵循病历书写规范，电子病历的大体架构模型沿用了纸质病历的外观和形式，例如“住院病历”形式仍旧包括：患者一般信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划……但在内核里进行了信息化的处理。
根据上述的设计原则，可以建造不同的电子病历的架构模型，例如我国台湾地区电子病历就是一个成功的模式。中文版的“台湾电子病历模组”（Taiwan Electronic Medical Record Template，TMT）是台湾地区卫生署经公开征集方案后，特委任台湾医学信息学会协助制定并推广的电子病历基本架构格式，并希望成为台湾地区统一的电子病历模式。下面以TMT为例，说明电子病历的架构设计。
TMT 主体架构的根目录是个人健康记录，下分若干医疗机构子目录，每一个医疗机构下又包含4个主要资料元件如下：
（1）医疗机构资料模组：记录医疗机构名称，负责人、地址等。
（2）病历首页单：包含三部分。其一为个人基本信息组，记录患者姓名、出生日期、住址等。其二为病史模组，记录患者的既往史、个人史、家族史以及其他病史相关信息。其三为手术及入出院索引模组，记录患者在该院手术及入出院的索引资料。
（3）病历：分为门诊、急诊、住院三大项目，大部分诊疗信息记录于此并逐级分为更具体项目。
TMT 的基本格式共计有8大类48张电子病历单张，以及59个通用模组，除“病历首页单”外，其余均属于该类，其资料按时间顺序排列。
TMT 基本格式以纸质病历单张为基本单位，如图84所示。每一个电子病历单张内皆有一个“表单资料模组”，记录了表单的相关信息，如单号、名称、代码、版本、机密等级、表单内容相对位置、加密软件等资料，并预留了单张的加密、解密空间。
（4）医疗机构签章模组：记录各机构印章资料及加签后存放的位置。
我国卫生部2009年7月发布了《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》，对电子病历做了全面设计和整体规范，包括《电子病历基本架构与数据标准》、《电子病历数据组与数据元标准》、《电子病历基础模板数据集标准》。这将极大的推动我国电子病历发展。
8.3.2电子病历的架构模型的设计原理
本节以目前国内高度结构化的电子病历架构模型为例，说明其设计原理及方法。电子病历架构模型的本质包含了两方面，第一是必须表达病历规范的格式和外观，第二是必须能反映临床医学知识和诊断治疗的规律。
1）表达病历规范的格式
依据卫生部病历书写规范，一份心绞痛电子病历的分层次结构内容，其前3层结构表达了通用的结构。
2）反映临床医学知识和诊断治疗的规律
电子病历是关于疾病信息的记录，必然包括了临床医学知识和诊断治疗的规律，表81的后3层表达了这部分内容。试举一个案例予以说明。
患者朱××，男，75岁，5年前出现发作性心前区部位疼痛，性质为压迫样闷痛，常因劳累诱发，疼痛范围约一手掌大小，向左肩部放射，休息3至5分钟后可以缓解，含服硝酸甘油有效。有“支气管哮喘”病史10年。体格检查：体温37.5℃，血压160/95mmHg，神志清，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗糙，心浊音界向左扩大，心率90次/分，律不齐，可闻及早搏，每分钟3-5次，心尖区闻及Ⅲ 级收缩期杂音。腹部平软，未扪及包块。实验室检查白细胞8.3×109/L。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低0.15mv，T 波倒置。心肌酶谱正常。
主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳累心绞痛。