胰腺癌常常难以在疾病的早期作出诊断，当发现时癌肿已有转移，患者多在短期内死亡。最可能患胰腺癌者包括40岁以上，中腹部疼痛持续1～3周的人，假设这类人中胰腺癌的发生率为12％。如有一种不冒什么风险的新型早期诊断方法对胰腺癌的检出率为80％（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为5％，对用此法确诊的胰腺癌患者实施手术，死亡率为10％、治愈率为45％。根据上述诊断、死亡和治愈概率，如对1000人进行诊断治疗，其所获得的益处是否比不进行干预更大？从图4－3可见，不作该项检查的死亡12例，均为胰腺癌病人。用该项检查并实施手术后死亡12.5人，其中有5例为非胰腺癌病人。并且新型检查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手术可能受到损害。因此这项新型检查对病人是弊大于利。
（四）分析方案
需要明确不确定因素的性质，并对上述决策树的结果加以概率来量化信息，分别指出好转的概率、死亡的概率、手术中某项并发症的概率、五年生存期的概率等。告知患者，有5％的机会发生……以供患者及家属选择。此外，成本效益分析也应该被重视。
（五）实施最佳方案
对各种备选方案的预期成本和收益进行临床经济学分析，选出最佳方案，最终做出医疗决策并付诸实施。
（六）评估诊断/疗效
使用最佳方案后，要随时观察评估实施效果，包括诊断是否正确、及时、全面；治疗是否有效、及时、彻底；有无由于医疗决策方案选择不当而增加患者不必要的痛苦、损害，并根据评估结果随时调整医疗决策方案。
三、医疗决策与循证医学
20世纪80年代以来，循证医学在医学专业中日益受到重视，它是一种临床操作方法，强调利用最新的临床文献找出临床操作中所遇问题的答案。
（一）什么是循证医学
1.概述
循证医学（Evidence－based Medicine，EBM）是准确地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案，即遵循证据的临床医学，目的是保证临床医疗决策的科学化。其核心思想是任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据的基础之上。
EBM强调任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。
例如曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了三个多中心临床试验：欧洲颈动脉手术试验（ECST），有80个中心，1150例患者参加；北美颈内动脉剥离术临床试验（NASCET），有50个中心，659例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验（VA），有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。
2.证据来源的类型
一级来源：提供的主要是原始的研究证据，例如临床医生发表的论著。
二级来源：对原始的研究证据进行了处理之后的二次研究证据，如meta分析。
3.EBM证据分级
级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验，可信度高。
级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT，比较可信。
级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列，比较可信。
级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究，需扩大验证。
级别Ⅴ：病例报告、临床总结、专家意见，可信度差。
（二）循证医学与传统医学模式的区别
1992年在英国成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，将全世界各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供医疗决策的最佳证据。中国的Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立，标志着我国临床医学正在与EBM接轨。但是EBM在我国的临床应用还较为薄弱，部分地区临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式。在现代医学中，仅凭临床经验是不能肯定地回答某项医学技术是否有效这一至关重要的问题，例如从20世纪中叶起，医学教科书推荐利多卡因作为心肌梗死后室性心律失常的首选药，但是通过循证医学研究，从1960年至1990年的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。由此看来，所有新技术投入医学实践以前都必须经过严格的科学评估，防止无效的干预措施进入医疗卫生服务实践。循证医学不是对医学实践的简单化，也不可能脱离决策者的实践经验，而是使医学决策更加合理、更加科学。循证医学与传统医学的区别见表4-2。
循证医疗决策要求临床医生掌握临床流行病学和生物统计学方法，熟读医学文献，能够独立验证临床研究结论的可靠性；了解患者的意愿、经济状况和文化程度；熟悉国家和当地的医疗政策法规、医保报销办法。
（三）循证医疗决策的方法和步骤
实施循证医学意味着要遵循最好的科学研究证据、医师的临床经验和患者的需求，这是循证医疗决策的三要素（见图4-4）。充分考虑患者的期望是实践循证医学的关键。
循证医疗决策的五个步骤如下。
1.提出临床实践中需要解决的问题
要求临床医生必须有扎实的临床基本技能，正确收集病史、体格检查和有关检查结果，掌握患者的真实情况，才能提出需解决的临床疑难问题。
例如，一位结核性脑膜炎的患者，你可能需要知道是否应该给予皮质激素治疗，此时，应对提出的问题按PICO原则进行构建：
P（patient/problem）：什么疾病，什么患者。
I（intervention）：采用什么干预措施。
C（comparison）：干预措施的对照。
O（outcome）：观察的疾病结果。
上述问题按PICO原则构建为表4-3。
2.检索有关医学文献
通常根据不同的需求来选择不同的数据库，首先查找最强的证据，再依次降级查找。常用的数据库有：全球最大最全的数据库Pubmed（http：//www.pubmedcentral.nih.gov）；Clinical evidence（www.clinical evidence.com）；Ovid循证医学数据库（http：//www.ovid.com）；Cochrane 图书馆（http：//www.cochrane.org）。
3.评价证据的真实性、可行性、适用性
由于科学研究质量参差不齐，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。阅读文献时应考虑下述问题：研究结果是否真实可信？研究结果是否正确？干预措施是否利大于弊？研究结果能否应用于我的病人，能否解决临床问题？
4.应用最佳证据，指导临床决策
确定证据用于具体患者并制定医疗决策时，需明确以下问题：该患者的病情与文献报道是否相似？所在的医疗环境是否有条件开展该项研究？该患者从治疗中获得的利弊如何？对于未来治疗的效果和不良反应，该患者和家属的依从性、期望和价值观如何？
医师可以在临床实践中直接利用那些真实有效的证据为病人服务，或者将这些证据在各级查房或疑难讨论中提出，供其他医生参考。
5.评估疗效，不断改进
循证医疗决策的最后一步就是评估，实际上这种评估应该贯穿于循证医疗决策的每一过程。医师需评估该方案达到或未达到预期结果，若未达到，则需分析可能的影响因素，如患者病情不同，所处医疗条件、诊疗水平的差异以及其他原因，需要进行新的循证医学研究寻找解决办法。
四、医疗决策中的伦理观
任何医疗决策都离不开医学伦理理念。做出好的医疗决策需要临床知识，也需要伦理价值的判断，有能力处置临床伦理问题的医生才有可能为病人提供最好的诊疗和人性化的服务。
（一）伦理决策要素
临床医疗的目的包括以下几个方面：恢复健康、缓解症状（身体的和心理的）、恢复生理机能、延长生命、提供医疗咨询，制订伦理决策时要注意以下要素。
1.疾病的性质
首先要弄清疾病的性质，以明确治疗目的。急性病一般可争取达到大多数的医学目标；恶性疾患以减轻症状、维持功能为主，及时向病人及家属解释说明，充分考虑病人自己的意愿；慢性病则与病人进行充分的交流协商，指导长期治疗方案。
2.病人的意愿和选择
病人的意愿在当前的临床医疗伦理决策中越来越重要，需在尊重病人自主权的原则下重视病人的意愿选择。病人意愿的实现取决于：医生向病人提供的有关病情的信息和病人对疾病信息的理解两方面。
3.生命的质量
对生命质量的理解包括患者对自身状况的自我评价和旁观者对患者的生活感受所作的评价两个方面，一般必须做出是否继续维持生命的伦理决策时才会展开生命质量的讨论。
4.社会家庭经济等因素
（1）家庭。家属在制定医疗决策中扮演了十分重要的角色，一方面家庭结构会影响患者的选择，另一方面当患者自己不能决定时往往由家属代为行使权利。医生应注意征求和倾听病人家庭成员的意见，同时不可忽视病人的意愿，那些面临巨额医疗费的患者不希望花光亲属的积蓄，更不希望自己过世后连累亲人背负债务。
（2）医疗费用。必须以保证医疗质量、结合病人意愿、符合医疗适应证为前提，遏制药品和检查费用的过度增长，控制医疗费用。
（3）医疗资源分配。需要以公正的伦理学原则分配有限的资源。
（4）法律法规。伦理决策应在医疗法律法规的范围内进行。
（二）医疗伦理决策的一般过程
制订伦理决策的过程与前述制订医疗决策的过程基本相同，首先都要对病情做出合理诊断；其次告知病情和可能的治疗选择；再次由医生详细解释所有可能的方案，并指出认为最佳的诊疗方案；最后，也是伦理决策需要特别强调的，即充分考虑和尊重病人意见，共同制订和实施诊疗措施。
（三）常见的医疗伦理决策模式
1.患者自主决策
即医生完全依照患者的自主意愿提供医疗服务。自主性是一个人按照自己的价值决定行动的一种理性能力。病人的自主权指在医疗活动中病人有独立、自愿的决定权，包括医疗参与权、医疗知情权、医疗选择权、医疗的同意（决定）权等。但由于医患双方获得的医学知识不对等，病人无法独立制订医疗决策，故这种模式应用较少。
2.替代决策
当患者不能表达意愿时谁来做主，这个问题涉及到替代决策。通常情况下，孩子、精神病患者、无行为能力的人会由家属替代决策。替代决策的方法主要有替代决定和最佳利益标准两种。前者是指亲属尝试模拟患者心理，以自己对患者的了解去推测假使患者有能力将如何做出决策；后者是指亲属按自己的意愿，选择能给患者带来最佳利益的决策。Shalowitz研究表明，替代决策与患者决策的符合率通常只有70％。
3.医生“家长式”决策
过去的医疗模式下，医疗决策就是医生为患者制订的决策。医生听到最多的话是“我们不懂，您替我们做主吧”。这种不对等的家长式的决策将患者置于完全被动的地位，而掌握医学知识和临床经验的医生则是主动的决策制定者。近几十年来，患者已经不再满足于完全由医生做出决策，家长式做法已被尊重患者自主权的原则所取代。这种情况下，患者会积极参与决策制定，医生工作的重点则转变为加强与患者沟通，解释说明情况，帮助患者和家属做出知情选择。
4.医患共担型决策
尽管目前提倡尊重患者的自主权，但医生也绝不能像餐馆的服务员报菜单那样仅仅罗列出可供选择的决策方案。患者和家属期待从医生那里获取的并不只是选项清单。在共担型决策制定的模式下，医生必须向患者详细介绍所有的医疗选择，但不仅仅限于告知，医生还应基于患者的医疗状况和目标为其提出合理建议。