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第21章 如何合理应用降糖药

糖尿病是一种糖类、蛋白质和脂肪代谢障碍的疾病。其原因众多,但主要的失调是胰岛素分泌或生成绝对或相当不足。中老年人群高发,严重威胁人类健康。

临床上常用的降血糖药主要包括两类。①口服降血糖药:磺脲类,如氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特等;双胍类,如苯乙双胍、二甲双胍等。口服降血糖药作用较慢,仅适用于中、轻度患者。②胰岛素类:如胰岛素、中性鱼精蛋白锌胰岛素等,各型糖尿病都能用,更适用于抢救糖尿病昏迷、不能口服、只能注射的患者。

(1)口服降血糖药

①磺脲类降糖药(SU):根据其作用时间分为长效和短效两大类,长效制剂包括氯磺丙脲、格列本脲等;短效制剂包括格列吡嗪、格列齐特等。

氯磺丙脲为长效类降血糖药,其半衰期(t1/2)为32小时,口服后4小时起效,10小时达高峰,持续达30小时以上。主要选择性地作用于胰岛B细胞,促进胰岛素分泌,对于胰岛损害不严重的患者,能促进B细胞的分泌,恢复其代偿功能;对幼年型糖尿病,其代谢己有严重障碍的患者(胰岛素依赖型)尤其是酸中毒昏迷者,该药则不能替代胰岛素。不良反应有胃肠道反应、变态反应、低血糖,大剂量可引起粒细胞减少和肝损害,故临床应用时应严格控制剂量。格列本脲是第二代磺脲类长效降糖药物,口服30分钟后出现作用,持续16~24小时,其作用比氯磺丙脲强,用于饮食不能控制的轻、中度糖尿病,因有严重而持久的低血糖反应,故应谨慎使用。

格列吡嗪为短效类降糖药,口服吸收快,约1~2小时达高峰血浓度,持续作用约10小时。主要作用于胰岛B细胞,促进内源性胰岛素分泌,抑制肝糖原分解,并促进肌肉利用葡萄糖。此外,还可增强胰岛素作用,患者使用时应注意有酮症倾向,合并严重感染及伴有肝、肾功能不全者禁用。格列齐特也是短效类降糖药,口服后2~6小时达高峰,t1/2为10~12小时,作用较强,能选择性作用于胰岛细胞,促进胰岛分泌,还能降低血小板的黏性和聚集性,加速纤维蛋白的溶解,对糖尿病微血管病变有防治作用,不良反应有轻度恶心、头昏、皮疹等。

②双胍类:苯乙双胍的降糖作用主要为促进脂肪组织摄取葡萄糖,使肌肉组织无氧酵解增加,增加葡萄糖的利用,使血糖降低。主要不良反应是因组织中葡萄糖无氧酵解增加而产生大量乳酸,可引起严重的乳酸性酸血症,发生后死亡率为50%,故使用时应十分谨慎。

二甲双胍不仅可降低血糖,改善胰岛素抵抗,还具有减轻体重,降低三酰甘油(甘油三酯)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)及极低密度脂蛋白胆固醇(VLDLC)水平,升高纤维蛋白溶酶原活性,降低与β血栓球蛋白、血栓素β2水平,降低血小板的黏附和聚集性的作用。同时,对合并有周围血管病变者,可降低血管阻力,增加动脉血流量和血流速度,从而改善患者的血流动力学和血液流变学,且单独使用不发生低血糖,因此英国前瞻性研究(UKPDS)推荐二甲双胍为肥胖型糖尿病患者的首选药物。但对非肥胖或伴有潜在肝、肾或心肺功能不全者,则应慎用或小剂量,以防乳酸酸中毒的发生。

③a葡萄糖苷酶抑制药(阿卡波糖):为新型口服降血糖药,在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶,可降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖,减少并延缓吸收,具有降低餐后高血糖和血浆胰岛素浓度的作用。不良反应有肠道多气、腹胀、腹痛、腹泻等,个别亦可出现低血糖反应。

(2)胰岛素类:一般为皮下注射,其作用机制为增加葡萄糖的利用,能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化,促进肝糖原和肌糖原的合成和储存,并能促进葡萄糖转变为脂肪,抑制糖原分解和糖异生,因而能降低血糖。目前临床上主张:

①更积极用药,非胰岛素依赖型糖尿病口服降糖药的反应较差,血糖控制不良者,应换用胰岛素治疗。②尽早应用,尽早开始胰岛素治疗,不要拖到B细胞功能完全衰竭。而早期应用胰岛素可使B细胞处于完全休息状态,有利于其功能恢复。

用药方式:推荐与SU、双胍类降糖药或阿卡波糖联合应用,白天给予口服降糖药,睡前注射中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH),补充夜间基础胰岛素水平。

格列齐特与非甾体抗炎药(特别是水杨酸盐)、磺胺类抗菌药、双香豆素类抗凝药、单胺氧化酶抑制药、β受体阻滞药等合用可引起低血糖。

苯乙双胍与双香豆素类药物合用时其抗凝作用加强,可致出血倾向,服用本品后,血管紧张素胺的升压作用增强。

总之,糖尿病患者根据不同类型选择降糖药物是很重要的。在治疗过程中根据血糖的高低,合理调整剂量,以利于控制血糖,降低并发症,减少低血糖的发生率,从而提高患者的生存质量。