（系统性红斑狼疮合并血源播散性肺结核）
病历摘要
患者女，38岁。因四肢多关节疼痛4年伴不规则发热5月，于1996年1月24日第4次入院。患者于1992年2月起出现四肢关节疼痛，外院查WBC3.4×109／L，血找LE细胞（+）×2次，抗核抗体（+），尿蛋白（+）。被诊断为“系统性红斑狼疮”，服用强的松及雷公藤多甙治疗后病情控制，但服药不规则时有反复。1995年8月第一次住我院，检尿蛋白++~+++，RBC5~6~+++／Hp，24h尿蛋白定量7.14g，ANA1∶320（+），Ccr55L／24h，肾穿刺活检病理示“弥漫增生型肾小球肾炎伴新月体形成”，予强的松30mg/d、环孢素A200mg/d治疗，后因血压升高，肾功能进一步恶化而停用环孢素。改用CTX冲击治疗800mg每月1次，强的松20mg／d。3次冲击治疗后，尿蛋白降为±~+，24h尿蛋白1.0g，肾功能恢复。近5个月来患者常有不规则发热，体温可骤升至39℃以上，持续时间短暂，迅速下降至正常，呈间歇热型，发热时伴有多关节酸痛，发热间歇期约7~30d不等，此次因第4次CTX冲击而入院。无肝炎、结核及其他病史。
体格检查T37℃，P80次／min，R18次／min，Bp22.7/13.3kPa（170／100mmHg），发育营养中等，柯兴面容，面颊潮红，无皮疹，颈软，浅表淋巴结未扪及，心肺（-），腹平软，肝脾未及，两下肢见网状青斑，左下肢较右下肢为粗，下肢浮肿（±），神经系统检查阴性。
辅助检查血常规Hb108g／L，WBC6.4×109／L，PLT229×109／L，ESR100mm／1h。尿常规：蛋白（+），RBC：4~5／Hp，WBC：2~3/Hp，24h尿蛋白1.9g。ANA1∶40（+）颗粒型，ACL（抗心磷脂抗体）：IgG型7.4SD（+）；IgM型4.4SD（+）（正常<3SD）。ENA抗体RNP（+），抗Sm（-）（CIE法），抗dsDNA阴性。IgG18.4g／L，IgA3.9g／L，IgM1.14g/L，CRP33~60mg／L（正常<10mg／L）。A／G1.24∶1，肝肾功能正常，动脉血气分析：正常。B超：肝、胆、脾、胰无明显异常。胸片（1月29日）：两下肺纹理增多。
住院经过患者入院后不久即有不规则发热，时达39℃，且出现左侧肢体麻木无力，神经科检查：颅神经（-），左上肢肌力IV级，左下肢肌力Ⅲ级，右上下肢肌力V级，左侧针刺觉减退，左下肢双划征（+）。MRI确诊为“右顶叶出血性脑梗死”，遂加大强的松50mg／d，合并甘露醇脱水降颅压，发热似平，左侧肢体活动较前改善。2月12日出现消化道出血，排柏油样大便，经用洛赛克静注后控制。期间仍有间歇性发热，体温可达39.9℃，血WBC（1.8～2.6）×109／L，予以惠尔血及抗生素（西力欣、环丙沙星、先锋Ⅵ）治疗，仍每日发热体温可达40℃。胸片（2月23日）：两中下肺野散在粟粒大小致密影，肺纹理增强。印象：两肺血源播散性病变，考虑为结核或肿瘤。胸部CT（3月1日）：两肺示弥漫性多发性小结节状高密度灶，大小不等以两中下肺为主，病灶边缘清晰或欠清，肺门、纵隔内未见淋巴结。结论：①肿瘤（肺泡癌或转移癌？）。②炎症：霉菌感染可能，不像典型的粟粒性结核。2月29日根据胸片表现于以抗痨治疗（雷米封0.3g／d、利福平0.45g／d、乙胺丁醇0.75g／d，三联疗法）治疗26d，发热仍不退，呈弛张热型，最高达40℃，偶尔低于基线。期间查OT1∶2000（-），高热时血培养（-）×3次；痰普通细菌培养（-）；痰浓缩找TB菌（-）×6次；抗结核抗体（进口试剂）弱阳性，TB-DNA（PCR法）（-）；CA125（酶标法）125.4u/ml（正常人<37u／ml），CA19~9及CEA：（-）。3月19日纤维支气管镜检查：（刷检5次）活检3块，病理提示“轻度慢性炎症”。患者虽经强的松，同时予以抗痨治疗，仍反复高热，并先后出现皮疹及黄疸，转氨酶增高，因肺部病变性质不明转胸外科行胸腔镜活检。
讨论
讨论目的：诊断问题，主要是肺部病变的性质。
甲医师根据本病例的临床表现，免疫学改变及组织病理学检查：SLE，LN的诊断可以成立。经强的松及CTX冲击治疗，肾脏病变减轻，24h尿蛋白下降，肾功能恢复正常。但入院时患者仍处于SLE活动状态，表现反复高热，白细胞下降并出现中枢神经系统症状。MRI示“右顶叶出血性脑梗死”，后者由狼疮中枢性血管炎所致。患者另有ACLIgG、IgM型阳性，皮肤网状青斑，并有两下肢粗细不一，下肢有静脉血栓形成的可能，可考虑诊断为抗磷脂抗体综合征。约10％~15％的SLE可继发本综合征，呈高凝状态，易发生动静脉血栓、流产、血小板减少及神经精神病变。
有关肺部病变的性质，是本次讨论的重点和难点。临床上确遇到这样的情况，应用激素和免疫抑制剂后出现肺部阴影，同时有高热，肺部病变是狼疮活动所致，还是由于合并感染，一时很难判断。结合此病例，胸片及CT，示两肺弥漫性多发性小结节状高密度灶。①首先考虑肿瘤和结核。有关结核方面，该院已多次进行有关检查，包括OT皮试、痰找TB菌、TBDNA、气管镜检查，除TB单抗弱阳性，余均阴性。而且已行正规足量的三联抗痨治疗近26d。一般认为，作为诊断性治疗足量抗痨治疗7d，应能见分晓。虽然目前结核发病率在上升，本例结核不完全排除，但不作为首要考虑。对于肿瘤支持的是长期应用激素和免疫抑制剂，机体易患肿瘤，且血CA125升高，提示卵巢肿瘤存在的可能，应作有关进一步检查。因此肺部结节性病变可能是转移癌，也可能是原发性肺泡癌。②由SLE病变所致。此病人处于狼疮活动期，故也要考虑SLE的肺部浸润。急性狼疮性肺炎发病急，可伴严重的呼吸困难，低氧血症，咳嗽少痰，可发展成ARDS，病情凶险死亡率高；慢性狼疮肺炎则为慢性肺间质浸润性病变。③其他细菌或真菌感染。患者处于免疫低下状态，机会性感染发生率相对增加，因此其他少见的细菌、真菌、肺卡氏囊虫以及军团菌感染，也应考虑。
乙医师患者系SLE，LN的诊断是明确的，激素加CTX治疗狼疮肾炎是有效的。入院后出现头昏、肢麻、四肢肌力不对称，病理反射（+），MRI确诊为“右顶叶出血性脑梗死”。结合患者ACLIgG型及IgM型（+），考虑患者伴发有抗磷脂抗体综合征。患者长期发热及肺弥散多发性高密度小结节影的性质是讨论焦点，其可能有的诊断应基于下列事实：①患者经用激素、免疫抑制剂积极治疗，病情趋于稳定。②胸片及CT均无渗出病灶，而以弥漫多发小结节为主。③动脉血气无明显低氧血症，提示气体弥散功能未受损。④体检肺无啰音，痰培养（-），抗菌治疗无效。⑤痰找TB多次阴性，抗结核抗体弱阳性，应用抗痨三联26d，体温无明显变化。综合考虑：我们首先排除狼疮肺炎和普通细菌感染，两者共同点是均有肺泡渗出，X线表现不同。肺泡渗出的结果临床上应闻及湿啰音，大面积病变应出现低氧血症。前者激素加免疫抑制剂有效，后者经用抗生素后能控制发热，同时痰菌培养应有所反映。
从影像学表现看，肺的病变为两肺血源播散病变，首先考虑为特异性感染，其次肿瘤（支气管肺泡癌要考虑），但患者平片不像肿瘤，临床无肺泡大面积受累表现，故特异性感染的可能性最大，可能是结核或真菌。痰检结核菌阳性率颇低，除非是空洞型，故多次化验阴性不能排除；气管镜刷检亦有可能未取到病变部位；但抗痨三联26d，体温无明显下降，似又难支持结核。真菌感染从影像学表现看，可能性要小于结核。
丙医师患者在4月24日行胸腔镜下右肺上叶结节活检病理报告：送检组织为多个结核肉芽肿形成或结核结节，符合“血源播散性粟粒性结核”。
本例肺部的病变究竟系SLE活动的肺部表现抑或肺部继发感染，是今天讨论的关键。SLE活动时容易侵犯肺脏，引起胸膜病变，肺出血及急性狼疮性肺炎等病变，后者发病率不高（2.7％～9.3％），系肺泡-毛细血管急性损伤，胸片表现为单侧或双侧肺大片浸润，以下肺野为明显，显然本例影像学表现与此不符。文献报道SLE并发感染发生率明显高于其他疾患住院者，且死亡率高达48.5％，特别值得注意的是巨细胞病毒感染，常致严重低氧血症使患者死亡；再X线胸片上与粟粒型肺结核颇为相似。然而，前者以腺泡损害为主，如玫瑰花结样，并迅速融合，呈现斑片状气腔性肺实质变，病变分布以中下肺野为主，后者表现为大小相似、密度一致、分布均匀的粟粒性结节影，故应予注意，由于影像的表现并无特异性，病原学的诊断至关重要。
复习文献，SLE并发结核发病率及死亡率较普通人群高24倍以上，故我们认为在病原学未确诊前，对SLE患者疑有结核时抗结核指征宜宽，当然也要兼顾药物副作用，切忌情况不明就盲目应用大剂量激素。有作者报道6例SLE因使用强的松龙1g／d，3d冲击治疗，结果3例死亡，2例系并发血行播散性结核，值得注意。本例虽经多次痰浓缩找抗结核菌（-），TB—DNA（-）、TBLB（-），诊断性抗结核既无效又引起药疹与药原性肝损，在这种情况下我们果断地做胸腔镜活检，病理报告为血源播散性肺结核，证实了以前合理的推断，定了抗结核治疗方针，在调整治疗方案后患者病情趋于稳定。因此我们认为SLE病程中病情恶化，肺部出现粟粒、结节等不论其表现典型与否应积极寻找病原菌，倘仍不能确诊，某些创伤性检查如胸腔镜、小切口剖胸活检术也值得提倡。
丁医师患者肺部病变性质的诊断历经曲折，最后经病理确诊为血行播散型肺结核，该病是一种非常严重的结核病，常累及肺、肝、肾、腹膜、骨髓、心包等脏器。最近有作者对182例血行播散型肺结核进行分析，发现伴发病逐年增加，20世纪60年代仅占4.8％，而80年代、90年代分别达到48.5％及71.9％；而且增加的主要是伴发结缔组织病；发病前应用激素者也逐年增多，90年代高达65.6%。为了早期诊断本病，首先要提高结核病的警惕性；应多次查痰找抗酸杆菌；对不典型者应多复查胸部X线片；活检对结核诊断价值甚高，纤维支气管镜活检是正确而迅速的方法，必要时应行胸腔镜或开胸探查术。抗结核治疗，由于合并应用激素及免疫抑制剂，即使正规抗结核治疗4周也仅58.8％体温降至正常，而且胸片吸收率也大为降低。上述观点及结论与本例临床经过甚相符合，很具有启示性。总之，对弥漫性结缔组织病患者，由于激素和免疫抑制剂的广泛使用，并发结核的几率大大增加，临床医师在工作中应加强警惕。
戊医师本例是一例治疗成功的病例，从中颇有收益。本例从病情看，SLE已日趋稳定，应用激素及CTX冲击治疗中，突起高热，并出现肺部表现，应考虑感染，特别是肺部感染。我院对21例SLE死亡病例分析，其中80％死于感染。且主要为肺（占80％），并与过量应用激素有关。目前激素及细胞毒免疫抑制剂是治疗SLE的主要药物，但应用剂量过大、时间过长皆可引起感染、骨坏死等严重副作用，Cachcait（1976年）报道用静脉甲基强的松龙冲击疗法（IVMP）1g／d×3d治疗严重LN7例，5例有效以后，这种大剂量IVMP治疗未经严格对照即被广泛、盲目用于临床，使不少患者并发严重感染而死亡。近有作者作随机双盲对照试验，研究1000mg与100mgVMP对SLE临床疗效比较，结果两组并无区别。因此如何严格控制应用激素的指征，合理用药十分重要。我们通过实践体会到小剂量激素与氯喹、MTX或小剂量蓝唑嘌呤适当联合应用，对早期轻、中度活动型SLE不仅有良好疗效，而且副作用小。对暴发型SLE、进展性肾炎、中枢狼疮、严重血液并发症的重症患者才应用攻击性（aggressive）治疗，如大剂量激素或IVCTX冲击。各种治疗方案必需个体化，并注意治疗过程中药物的风险和效果比较是至关重要的。
（上海市第一人民医院杨虎天等）