（红细胞生成性原卟啉病）
病历摘要
患儿男，8岁。因反复发热伴皮肤损害4年余，于1986年10月16日入院。患儿于1982年夏起反复不规则发热，体温最高达40℃以上，同时有全身脓疱疮。同年8月出现肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛，无水肿和高血压。按肾炎治疗1周后血尿消失，但发热和脓疱疮反复发作，一般以夏季为甚。近2年来冬季发热频繁增加，间歇期缩短，并伴颈淋巴结肿大，面颊、手背间歇性肿胀，但无关节肿痛。曾在外院做血、尿培养，头颅、胸片，脑电图，心电图，CT，肝吸虫检查，4次骨髓穿刺，2次腰椎穿刺，多项免疫指标检查，颈淋巴结活检，剖腹探查，肝、脾活检，脾切除等，除淋巴细胞转化率（简称淋转）为20%，肝、脾呈慢性淤血性改变外，无其他阳性发现。拟诊“免疫功能低下”。用多种抗生素及肾上腺皮质激素（简称激素）治疗均无效。家族中无类似患者，但有2个伯父幼时死亡，死因不详。4岁前按时预防接种，4岁后未作过预防接种。
体格检查体重18.5kg，面部、上下肢可见散在萎缩性瘢痕、结痂，发际多毛，右颈部有黄豆大小淋巴结数个，质软，活动。口唇皲裂，舌质绛红，咽充血。心肺未见异常，肝肋下1cm，剑突下2cm，质软，脾已切除，脊柱、四肢无畸形，关节无肿胀。入院后发热呈间歇型，发热期与间歇期为3～7d不等。体温最高达40.5℃，热型不规则。发热同时或数小时前开始面颊、耳部、耳后、手、足等暴露部位局限性红、肿、热，每次累及1～2处，痒但不痛，有时红肿处有水疱，水疱破溃处有黄色水样分泌物，无脓液，热退后红肿也消退，结痂或遗留萎缩性瘢痕。应用抗生素不影响热型。
辅助检查尿常规、血培养、中段尿培养、骨髓培养均阴性。皮肤损害处分泌物培养有普通链球菌生长。胸片、心电图、脑电图、腹腔脏器B型超声检查均阴性。HBsAg阴性，肝、肾功能正常，蛋白电泳正常。血沉25mm/h，黏蛋白0.054g/L。血液学检查：红细胞（3.1～3.7）×1012/L，血红蛋白93～110g/L，白细胞（26.6～48）×109/L，中性粒细胞5%～45%，淋巴细胞24%～50%，单核细胞1%～2%，嗜酸粒细胞1%～4%，类单核样细胞20%～70%，网织红细胞1.1%，血小板（80～100）×109／L。疟原虫未找到。骨髓形态学检查示增生骨髓象，噬异凝集试验1∶56阳性。血卟啉检查：血红蛋白131g/L，游离原卟啉0.00103g／L，游离原卟啉／血红蛋白为7.9×10-6。EB病毒抗体测定：病毒壳蛋白抗原（Viralcapsidantigen，VCA）IgG1∶1280，IgA1∶10，早期抗原（Earlyantigen，EA）1∶2560。免疫学检查：植物血凝素（PHA）皮试阳性。E玫瑰花环试验（简称E花环）Et38%，Ea12%，Es0.5%。淋转（同位素法）：PHA：每分钟脉冲数（cpm）=15430，刺激指数（SI）=138.7，刀豆素A：cpm=7842，SI=71，美洲商陆（PWM）：cpm=1522，SI=14.5。T淋巴细胞亚群：OKT314%～22%（正常值57%～83%），OKT416%（正常值31%～59%），OKT89.5%（正常值18%～44%），OKT62.3%（正常值0%），T4／T8=1.68（正常值1.7±0.4）。酯酶染色：酸性α醋酸萘酯酶（ANAE）阳性细胞78%，细胞膜表面Ig（Smlg）阳性B细胞，OKB8%，Ba1％（正常值1%～4.3%），Bμ3%（正常值6.7%～13%）。免疫球蛋白：IgG22g／L（2200mg／dl），IgA4.36g／L（436mg／dl），IgM1.4g／L（140mg／dl）。同种血清凝集素：血型B型，抗A1∶256。中性粒细胞四唑氮蓝（NBT）还原试验：NBT阳性细胞8.5%（正常人<10%）。白细胞化学发光试验：与对照者相比在正常范围。C32.15g／L（215mg／dL），CH50>160u／ml。外院检查：1986年7月，红细胞4.16×1012／L，血红蛋白102g／L，白细胞6.6×109／L，中性粒细胞50%，淋巴细胞45%，单核细胞5%，网织红细胞1.5％，血小板40×109／L。1986年4月，E花环22%～44％，淋转（形态法）20%，IgG15.15g／L（1515mg／dl），IgA3.08g／L（308mg/dl），IgM1.59g/L（159mg/dl），C30.0011g/L（1100ng/ml），病毒膜抗原（VMA）0.0141g/d。结合菌素试验（OT）1∶2000阴性。1986年5月，血双股脱氧核糖核酸（dsDNA）阴性，抗核抗体阴性，巨细胞包涵体病毒血清抗体1∶20阳性。肝吸虫检查ELISA法1次阳性，1次阴性。十二指肠液分析：白细胞0～1，上皮细胞5～8，未见虫卵。脑电图检查：广泛轻度异常。
讨论
甲医师本例反复发热4年余，首先应考虑感染性疾病。但根据病史和实验室检查结果可除外全身细菌、结核及寄生虫感染。而EB病毒感染是存在的：（1）长期发热、皮肤损害、肝脾肿大；（2）外周血白细胞增高，伴高达20%～70％的异常淋巴细胞；（3）噬异凝集试验1∶56阳性。（4）VCAIgG、IgA、EA均阳性且滴度较高。另外，尚需考虑免疫性疾病。本例免疫指标测定显示吞噬细胞功能基本正常，NBT、白细胞化学发光试验正常；体液免疫功能正常，同种血清凝集素、免疫球蛋白及Smlg阳性B细胞均在正常范围；补体C3、CH50高于正常；细胞免疫功能低下，E花环、T细胞亚群均低于正常，还出现过淋转率低。因此有轻度T细胞功能低下。需考虑以下疾病：（1）WishottAldrich二氏综合征：本例有反复上呼吸道感染、肺炎史，血小板偏低，IgM相对偏低，可考虑本综合征。（2）继发性免疫缺陷：本例有长期反复EB病毒感染，可累及淋巴细胞，曾使用多种抗生素、激素；有脾切除史，其结果可使免疫功能低下，导致继发性免疫缺陷。
乙医师本例除长期反复发热外，尚有身体暴露部位皮肤损害，游离原卟啉和游离原卟啉／血红蛋白增高，因此，首先应考虑红细胞生成性原卟啉病。本病以男性多见，发病年龄平均4.3岁，为常染色体显性遗传，系因血红素合成酶缺乏所致。日晒5～30min后即感皮肤灼热、瘙痒，继而出现红斑、斑块样红肿或风团样损害，重者有水疱、大疱或紫斑，以暴露部位为主，经常反复发作后留下虫蚀状萎缩性瘢痕，常有肝脏损害。本例除上述表现外，尚有免疫功能紊乱，除伴有传染性单核细胞增多症（简称IM）外，还应考虑：（1）继发性免疫缺陷病：可因严重的细菌或病毒感染引起细胞免疫功能低下，体液免疫功能相对亢进。（2）Duncan氏综合征：系因IM后T3细胞功能增强所致的免疫缺陷，有淋巴结肿大，但EB病毒抗体不增高，本例与之不符。
丙医师本例有EB病毒感染。急性IM病程为2～4周，而本例外周血异常淋巴细胞及EB病毒抗体增高已2月余，应考虑慢性IM。其OKT3和OKT8减少，提示T细胞减少，调节功能障碍，不能抑制EB病毒感染的B细胞增殖，致使IM病程迁延。此外，尚需考虑X连锁淋巴增生综合征。该综合征多见于男性，有IM表现，但持续时间显著延长。患者在EB病毒感染后，不能引起特异的T8增多，而使非特异的T8过度活跃，损伤了患者对其他感染的反应，同时天然杀伤细胞活性抑制，也促使EB病毒长期存在和刺激淋巴细胞增生，严重者可演变为淋巴细胞性白血病。实验室检查显示T细胞减少，但对PHA和PWM刺激有反应。若将患者淋巴细胞加自身血浆，对PWM刺激仍有反应，对PHA则无反应，免疫球蛋白可增高。患儿虽未作淋巴细胞加自身血浆的刺激反应，但其他表现符合此综合征，应进一步随访。
丁医师患儿入院第8d开始做EB病毒抗体测定，复查数次，直到出院时抗体滴度持续升高，因此IM的诊断肯定。多种EB病毒抗体测定对诊断有特殊意义，一般在初次感染后1个月开始出现：（1）抗VCAIgG：滴度较高，感染后3个月降到低水平并维持终身。（2）抗VCAIgA及IgM：感染后3个月消失，其中IgM类抗体的阳性率高，滴度高，是特异和可靠的急性EB病毒感染指标。（3）抗EAIgG：出现比VCA抗体稍迟，消失较早。（4）抗EB核抗原和膜抗原：出现于恢复期，且维持终身。患儿VCAIgG、IgA，抗EAIgG等抗体均为强阳性，表明为EB病毒新近感染。所谓慢性IM可表现为症状和血清抗体持续时间均延长，或症状持续，而血清抗体逐渐消失，仅EB核抗原抗体持续存在。另有复发性IM的报道，在典型IM愈后几个月甚至几年出现类似的复发，EB病毒抗体表现与慢性型相似。本例以往无明确IM感染，2次住院均未发现血异常淋巴细胞，应考虑为首次感染。
戊医师卟啉病是由体内卟啉代谢紊乱、卟啉合成和排出过多积聚于组织所致。根据不同的酶缺陷可分为红细胞生成性卟啉病（红细胞生成性原卟啉病、粪卟啉病）和肝性卟啉病。本例发热和皮肤损害好发于夏季，并仅见于身体暴露部位，长期发热与感染无关，抗生素无效，血游离原卟啉增高，符合红细胞生成性原卟啉病，且避免日晒后发热和皮肤损害不治自愈，更支持本病的诊断。
己医师经过以上讨论明确了贯穿本例整个病程的主要疾病是红细胞生成性原卟啉病。1986年10月下旬又发现合并IM。确诊后使患儿避免光照，发热及皮肤损害即不再出现，2周后病情缓解出院。未能进一步随访。对其免疫缺陷的看法是：（1）存在细胞免疫低下状态。除以上医师述及的依据外，还有IM病程迁延，外周血20%～70％的类单核细胞，不能证实是以OKT8细胞为主。淋转试验院内外结果不一致可能与所用方法不同（形态法、同位素法）和标本取材不同有关，全血法淋转率低，而血单个核细胞转化后掺入的氚胸腺嘧啶核苷（HTdR）不低，提示患儿血浆中可能含有抑制因子，今后应注意对此抑制因子的检测。（2）4岁前按时预防接种无异常反应，近年来多次输血后无皮疹发生，外周血T细胞绝对计数>1200，故不符合原发性细胞免疫缺陷病。但根据IM病程迁延，尚不能除外少见的对EB病毒感染有限性的原发性免疫缺陷。（3）迄今尚未见到卟啉病引起免疫低下的报道。EB病毒可抑制细胞免疫，使OT转阴，待感染自限后恢复正常，仅极少病例可导致伴免疫缺陷的Duncan氏综合征。
（北京儿童医院内科提供）