§§§第一节 护理质量管理概述
质量是医院管理永恒的主题。护理质量管理是医院管理的重要组成部分，也是护理管理的核心。在以人为本、以患者为中心的现代护理模式中，护理质量的本质反映的是真善美，体现的是素质与责任。面对目前日趋激烈的医疗竞争市场，面对医疗体制及服务模式的转变，护理工作必须在服务范围、患者需求、工作流程、管理方法上积极应对，将传统的护理质量管理与现代护理模式下的质量管理有机结合，实现护理质量管理的持续改进。
一、护理质量概念的内涵与外延
护理模式的转变为护理工作赋予了新的内涵。护理服务被视为一种消费，它不再局限于功能制被动执行医嘱，而生活指导、健康咨询、心理服务以及帮助改善环境等都已成为新的服务内容。护理质量的内涵在不断增加，外延在不断扩大。内涵质量包括技术、服务、素质和患者满意等，外延质量除院内综合服务外，还有对患者的康复、健康、教育指导质量及环境、生活服务、方便措施、跟踪服务等。从入院服务到出院随访，从护理技术到护士形象，从合理收费患者满意到方便快捷患者被尊重，无一不显示出护理质量的全程性与广泛性。因此，护理质量的概念应从满足患者的健康需求去定义，而不应局限于完成日常功能制护理。医院护理服务质量是根据医院任务和条件，适应社会经济文化水平，依据医学和护理学原则，在向服务对象提供服务中，所达到的合理的满意程度。
二、护理质量管理的发展
（1）应用现代管理理论实行护理质量科学管理，我国在护理理论研究上取得了一定进展，护理管理者越来越注重用现代管理理论指导实际工作，努力探索如何将现代管理理论融入我国传统的经验管理之中。
（2）解放军总医院牛小林等在1992年就总结运用了PDCA循环管理方法，建立科学、高效的管理体系的体会，这标志着我国护理全面质量管理的发展与完善。
（3）随着质量意识的不断强化，不少医院护理管理者已逐步将系统论、行为科学理论与方法广泛地运用于护理质量管理中。如运用“Z型管理理论”指导护理工作，全面提高护理工作质量；运用“弹性原则” 完善质量评价标准；运用“人本原理”增强管理者的综合管理水平；运用“期望理论” 调动护理人员的积极性和创造性，促进护理质量的提高；运用“动态原理”强化护理管理职能，使护理管理经常处于不断发展和相对稳定状态；运用“封闭原则” 形成有效的管理回路，使护理管理工作正常而有效地惯性运转。所有这些都在不同程度上改变了对质量控制以经验管理为主的局面，使护理质量管理提高到一个新的水平。
护理质量管理是护理工作的核心和重点，持续护理质量改进是文献调研的目标。卫生部“医院管理年” 活动提出：质量和安全是患者选择医院的两个关键因素。运用文献调研可提高管理人员学习的主动性、积极性，学习新的、先进的管理知识和技能，提高护理管理效能和质量管理水平，促进护理事业的蓬勃发展。
三、护理质量管理特点和原则
（一）护理质量管理的特点
在护理质量管理中既是医院质量管理的重要组成部分，又有自身的专业特点。
1.广泛性
护理质量管理的广泛性表现在护理质量在医院管理中的重要作用。护理质量管理不仅有护理技术质量管理，还有护理制度管理、护理信息管理等，除病房外，还有门诊、急诊、手术室、供应室等各个部门管理。在医院的服务质量管理中，几乎处处都有护理质量问题，事事都与护理质量管理相关。随着医学技术和护理学科的发展，护理质量管理的范围还在拓宽。
2.特殊性和复杂性
护理服务的对象是一个特殊的群体，他们具有不同的背景、不同的价值观、不同的个性特点、不同的能力。他们除了具有生物学特点外，还具有心理和社会特征。在护理活动中，不同的人，因其素质、经历和对护理服务的期望值不同而对护理服务的感觉和评价各异。就是同样的服务也会有不同的感觉和评价。患者对护理的依赖程度较高，护理质量的好坏一定程度上关系着患者的安危。护理这种不同于其他服务行业的特点，决定了护理质量管理更具严谨性、科学性。护理对象的特殊性，以及护理质量管理的环节多、流程多、人员多的特性，决定了管理的复杂性。
3.群体性与联系性
护理质量需要既发挥每个人的技术专长，又要注意整个群体的协调配合。个人技术会影响整个护理质量，群体的素质，工作的氛围，又会影响每个护理人员的技术发挥，护理工作具有实践性、连续性、衔接性和集体性的特点，任何一个环节的疏忽，都会给患者带来不可挽回的损失。
（二）护理质量管理的原则
1.以患者为中心的原则
医院中的顾客就是患者，坚持以患者为中心是护理质量管理的首要原则。护理管理者在质量管理中，必须坚持患者第一的原则，有了这个原则，才能时时处处为患者的需要和安危着想，维护患者的根本利益。以患者为中心的整体护理模式的应用使护士从思维方式到工作方法都有了科学的、主动的和创造性的变化，护理质量管理要指导和不断促进这种变化。
2.预防为主的原则
防患于未然，护理质量管理必须坚持预防为主、前馈控制的原则，对护理质量产生、形成和实现的全过程的各个环节都充分重视。要使质量管理由被动转变为主动，就是要树立“三级预防”的观点。一级预防是争取不发生质量问题；二级预防把质量问题消灭在萌芽状态；三级预防就是要减少质量问题的不良影响和损害，预防为主才能做到持续性质量改进。坚持预防为主，防止再发生，发现问题———分析对策———进行规范；从开始就不允许失败、第一次就把工作做好；实控预测———对策规范。后者是根本意义上的预防。
3.事实和数据化的原则
一切让数据说话是现代质量管理的要求。护理质量管理必须按照护理工作的规律和医院的实际情况开展工作，坚持以客观事实和数据为依据，用事实和数据来说话，比依靠感觉、印象和经验分析、比较更可靠、更准确、更清晰，只有依靠数据，才能对现象的本质进行科学的统计分析、判断和预测。在护理活动中有许多现象是不能用数据表达的，只能用事实做定性描述。因此，护理质量管理在强调数据化的同时，不能忽略非定量因素，把定量与定性结合起来，才能准确反映护理质量水平。
4.以人为本的管理原则
重视人的作用，调动人的主观能动性和创造性，人是管理的第一要素。各级护理管理和临床护理人员的工作状态和行为直接影响着护理质量。因此，发动全员参与是实施质量管理的根本。在护理质量管理过程中，必须重视人的作用，增强护理人员的质量意识，引导护理人员参与质量管理过程。
5.质量标准化的原则
标准化原则质量标准化是护理质量管理的基础工作，护理质量标准化包括建立各项规章制度、各级人员岗位职责、各种操作常规、各类工作质量标准和质量评价标准等。在质量管理过程中遵循各项标准，才能使管理科学化、规范化。
6.持续改进的原则
质量改进是质量管理的灵魂，要满足护理服务对象日益增长和不断变化的需求，必须遵循持续质量改进的原则。广大护理人员和护理管理者应对影响质量的因素具有敏锐的洞察能力、分析能力和反省能力，不断地发现问题、提出问题、解决问题，以达到持续质量改进的目的。
四、质量管理的基本工作制度
护理工作是医院工作的重要组成部分，其特点是工作细致、复杂、设计面广，具有严格的时间性、连续性、衔接性和群体合作性。要做到对患者24小时进行不间断的治疗、护理和病情观察，满足患者的需求，必须建立完整、系统、有效、科学的规章制度。使各级护理人员在工作中有章可循，使医院医疗护理工作在相对稳定的情况下维持良好的惯性运行。客观有效的护理管理制度在保证服务对象接受安全、有效的护理服务、维持正常工作秩序、检查和落实各项工作标准及防范护理差错事故等方面发挥了重要作用。护理制度是护理质量管理的基础，是临床护理工作客观规律的反映。
护理人员良好的素质是执行规章制度的关键，加强护理人员爱岗敬业精神，培养其主人翁意识是护理人员自觉执行规章制度的根本保证。因此，实施护理管理制度措施首先要提高护士对规章制度执行的自觉性，提高护士的业务技术水平。护理部要发挥职能作用，对规章制度的贯彻落实进行经常性检查、监督和指导，特别是护理工作中存在的薄弱环节要重点检查。
同时，护理工作是医院工作的重要组成部分，护理规章制度与医院大环境有密切关系，医院要创造有利的物质条件以保证制度的贯彻落实。
五、护理质量的标准化管理
护理质量标准是护理质量管理的基础，它是根据护理工作流程、服务对象、护理管理要求、护理人员特点以及工作特点来制定的，护理质量管理的标准化就是制定、修订质量标准，实施质量标准，进行标准化建设的工作过程。
护理质量标准一方面产生于护理临床与管理实践，另一方面，标准对护理管理实践起着衡量和指导作用。标准对护理服务质量起到保护和促进作用，各个医院严格的质量标准对护理人员提出了服务的基本要求，达到标准的过程本身就是保证质量。标准是保证护理工作惯性运行的行为规范，护理工作质量标准，是质量管理活动的依据和准则，也是全面质量管理的重要环节。同时，标准还是质量管理的依据，护理质量管理适于标准，终于标准。将医院护理工作各环节、各部分的质量要求通过数据化管理，制订具有先进性、科学性、合理性、实用性的标准，并形成标准化体系，才能达到真正的质量管理。国内的护理管理者努力吸取国外先进的管理经验，不断完善护理质量管理、质量保证体系，实施ISO9000认证，与国际接轨并取得成效，证明了在医院护理系统贯彻和实施ISO9000族系列标准不仅必要，而且意义重大。
六、目前护理质量管理的不足
护理质量管理是针对护理服务内容产生和发展的，是一个长期的持续不断的提高和改进过程，绝非一成不变。通过管理提高质量，质量提高促进发展，从而达到护理专业的可持续发展。而目前的护理质量管理却存在以下不足。
1.护理质量评价体系滞后于现代护理模式
随着以人为本、以患者为中心的护理服务理念的逐步渗透，整体护理服务模式已被广大护士所接受。对患者实施全程的、全方位的、细致周到的关心照顾已成为整体护理的实际内容。护士担负起使人们掌握促进健康方法、提高生活质量、增进预防、治疗、护理知识的重任。护理服务的多元化和护士形象的多角色，促进了护理服务质量提高，促进了全民健康，增强了医院的竞争实力。伴随而来的是护理质量评价体系的协调与持续改进。而目前在护理质量管理中使用的评价内容和指标仍沿用传统模式，偏重于对患者日常性活动的服务评价；偏重终末环节，忽略中间环节；偏重于被动服务指标，忽略了主动服务和可持续受益的指标评价。认为达到符合性技术标准就是高质量。在涉及护理质量的11项评价指标中，没有以患者为中心的整体护理效果评价指标，没有护士进行健康教育后患者是否受益的评价指标。因此，原有评价体系滞后于护理模式的改变。
2.护理质量指标不能全面反映真实质量水平
护理质量管理应该在遵循统一标准的基础上进行，任何一种质量管理方法都离不开质量标准，它是护士工作中应遵循的规范和指南。目前护理质量标准全国各地不尽统一，医院评审中的质量标准只从宏观做了相应规范，仍有部分标准含糊不清，内容也不全面。在基础护理指标中，合格率规定为100％，考核时以90分为合格，由此可以看出这其中10分的考核被忽略不计。因此，在计算基础护理合格率时90分的合格标准，多数为100％的基础护理合格率，从指标中很难看出基础护理存在的缺点与不足。而现代质量管理追求零缺点，要求每个人第1次把事情作对，这样应该将有十分余地的缺点在指标计算中能够体现，质量指标才能真实反映质量水平。因此，我们应当进行质量管理的持续改进。
3.部分质量指标标准及计算方法不够精细
群体质量的评价和控制需要使用指标，护理指标是医院护理服务质量特性的数量表示，护理管理者应能正确使用各种指标说明医院总体护理质量，掌握相关的质量信息。在现有11项护理指标中，陪护率标准为≤5％，而按照我国目前护理人力资源状况及人们患病后的心理需求改变，该标准显然过于苛求。因此，在计算中存在明显的虚假成分，与其不切实际的编造，不如实事求是的改进。另外，在基础护理中特一级护理合格率的计算上，以合格人数除以被检人数，得出的值是抽象的，并不具体，而且始终居高，并非能达到预期效果。因此，计算方法有待改进。
七、护理质量管理持续改进
护理质量管理的定位应建立在护理工作是否满足患者的健康需要上。护理质量的评价主体应从护士做了什么，转向患者实际得到了什么。护理质量标准的确定应追求零缺点的目标。