四、冠心病介入治疗术后并发症护理
随着人们生活水平的提高，以冠心病为首的心血管类疾病逐渐成为危害人类健康的头号杀手。据报道，在因心血管疾病死亡的案例中，有近半数属于冠心病。在各种治疗冠心病的方法中，经皮冠状动脉介入诊疗术（PCI）因其创伤小、患者痛苦少、安全快捷、成功率高、治疗效果好等优点，已成为当今国内外治疗冠心病的主要方法。
1.不同穿刺途径与术后并发症的关系自从PCI开展以来，临床上主要采取股动脉作为常规途径，此方法的缺点是患者术后卧床时间长、体位受限多、术后血管并发症发生率高等，尤其是手术前后强化抗凝、抗栓药物的使用，使得经股动脉介入治疗（TFI）后出血并发症明显增多。近年来，随着材料科学与工艺技术的发展以及新的、更细更大腔导管的出现，PCI途径的选择也开始转向更细小、更微创的桡动脉，即经桡动脉介入治疗（TRI）。王红霞将TFI和TRI两种途径介入术各50例进行了对比研究，结果发现TRI血管局部并发症和全身反应均较TFI明显降低。李海燕等将经股动脉路径无肝素化CAG和经桡动脉路径注射5000U肝素CAG各200例左右进行了比较研究，发现前者不仅穿刺成功率高，而且术后血管并发症少、患者舒适度较高。可见，鉴于各医院医疗设备和介入术者的操作熟练程度不同，术者必须根据自身的经验和技术优势，选择PCI穿刺路径，以减轻患者的痛苦。此外，两种不同的途径常见术后并发症类型也各不相同。姚虹等分析和比较了两种穿刺途径术后血管并发症的特点，发现出血及皮下血肿是TFI最常见的血管并发症，此外还有动静脉瘘、静脉血栓、假性动脉瘤、血栓栓塞和动脉夹层等。而由于桡动脉位置表浅、管径细、周围无重要的血管、神经伴行，易于操作和压迫止血，这些特点避免了经股动脉穿刺时可能发生的动静脉瘘和假性动脉瘤等血管并发症。TRI并发症包括桡动脉痉挛、桡动脉闭塞、体静脉回流障碍、静脉栓塞等。护理人员应注意识别不同途径的并发症的特点和危险因素，以便采取不同的预防和护理措施。
2.PCI术后常见并发症形成原因及护理措施随着PCI技术的进步和医护人员经验的积累，术后并发症比例已经大为降低，但进一步预防和减少并发症的发生仍然十分必要。对于护理人员来说，了解各种并发症的形成原因和护理措施，有利于做好预防，减少患者痛苦。出血、血肿、假性动脉瘤等外周血管并发症是PCI术后最为常见的并发症，其次是迷走神经反射、尿潴留等。PCI术后并发症的发生取决于多种因素，包括造影设备和器械的质量、手术穿刺途径、术者技术经验、患者年龄和生理条件以及病变程度等。
（1）外周血管并发症。
临床特征和发生率：出血及皮下血肿是最常见的血管并发症，绝大多数在穿刺部位（6%），偶尔在胃肠道（2%）或腹膜后间隙（1%）。出血量与血肿大小不一定成正比，消痩者血液易渗皮下组织，肥胖者血液容易由穿刺口渗出，特别是术后3～4小时内。假性动脉瘤表现为局部搏动性肿块，且伴有震颤及血管杂音，压迫近端动脉时肿块缩小。据报道穿刺部位出血、血肿的发生率为6%，假性动脉瘤的临床检查发生率为1%～3%，而超声波检查发生率为6%左右。
发生原因：血管并发症主要发生原因既与手术和护理原因有关，也与部分患者存在潜在危险因素有关。前者如穿刺部位不当、短期内多次介入手术、长时间操作、较大号血管鞘的使用、抗凝药物作用过强、压迫止血不充分、绷带位置不当或不紧等。后者如患者高龄（>；70岁）、女性、腹股沟过深包扎困难、有血管性并发症、自身凝血机制不良、血压过高以及患者不配合过早活动肢体等。
护理措施：①加强术后监护。术后应密切观察患者伤口敷料和足背动脉搏动情况，以便及时发现切口出血，同时按Christenson标准改良法进行出血量及血肿的评估。王丽姿等对15例重度股动脉出血的患者的研究中发现，出血量在400ml以内的患者，其生命体征的变化并不明显。因此护士不能一味依赖仪器观察，还应密切观察切口变化，必要时采取测量腿围等方法判定出血和血肿情况。②加压包扎止血。一旦发现假性动脉瘤，应立即行局部按压1～2小时后加压包扎，使患者制动24小时，加强生活护理，避免因疲劳或排便而影响制动效果。判断为进行性发展的渗血及血肿则应提前拔管，挤压血肿，使之消散，然后加压包扎。对已拔管者，要拆除弹性绷带，重新徒手加压止血，并进行适当的药物调整。③血管封堵器的使用。为了克服人工压迫止血的缺点，近年来国内外开始将一些经皮血管封堵或缝合装置应用于穿刺部位的止血，取得了满意的效果。胡向荣等研究PCI术后使用血管封堵器患者，术后平卧制动4小时后即可在床上适当活动，渗血机会明显减少，缩短了患者的制动卧床时间。
（2）迷走神经反射。
发生原因：主要因迷走神经反射性兴奋使回心血量减少所致。与紧张、拔管疼痛、血容量不足、术前禁食、年老者等因素有关。术后拔出导管时对血管壁的刺激以及拔管后穿刺处需加压包扎，这些均刺激皮层中枢和下丘脑，使胆碱能自主神经的张力突然增加，导致内脏及肌肉内大量小血管强烈反射性扩张，引起血压急剧下降，心率减慢；由于联台手术患者术前禁食的时间较长加之术中紧张、疼痛、出汗多而引起迷走神经反射。
护理措施：由于该症状与患者心理活动相关性较大，因此加强围术期患者的健康教育及心理指导显得尤为重要。术后鼓励患者进食使其感到镇静和安心，有利于避免血管迷走性反射的发生，对紧张焦虑的患者术前可给镇静剂应用；加强监护，及早发现血管迷走性反射的早期症状。耐心倾听患者主诉，注意有无存在发生血管迷走性反射的诱因，术中常规准备阿托品液（抽入注射器中备用）；在拔除鞘管前要向患者说明拔管方法和可能出现的不适，消除患者的担忧和恐惧，也可采用局麻后拔管，并建立静脉通道，备足阿托品、多巴胺等药品并协助医生拔管；男性患者注意加压包扎时有无压迫睾丸，以免疼痛诱发血管迷走性反射。
（3）尿潴留。
原因分析：最为常见的原因是术后排尿方式改变，患者不习惯卧位排尿，此外，还有术后疼痛、情绪紧张、怕暴露肢体以及长时间憋尿引起膀胱括约肌收缩而导致尿潴留等。
护理对策：术前加强床上排尿训练及便器的使用；进入手术室前嘱患者排尽尿液，术中患者有尿意要鼓励患者及时排出，以免长时间憋尿；及时督促、协助、诱导患者排尿，以防患于未然。患者一旦发生排尿困难，可采用热敷及诱导、心理暗示等方法如听流水声等使其排尿，如无效可放置导尿管。
3.其他护理措施与并发症发生率的关系
（1）围术期健康教育。做好围术期健康教育有利于及时发现并发症，预防并发症的发生。王丽姿等调查发现由患者（46.67%）及家属（6.67%）发现的出血病例占一半以上，高于Botti所报道的患者的出血发现率41%。可见术前对患者及家属进行并发症相关知识指导，教会患者及家属如何识别和减少各种血管并发症的发生是十分必要的。如PCI术后应叮嘱患者咳嗽时应按压穿刺点，减轻手术部位张力，防止出血。
（2）心理护理。患者精神紧张、焦虑等心理因素可诱发迷走神经反射，因此加强患者心理护理，消除其紧张状态有利于预防此类并发症。王润华报道了实施心理护理干预在临床护理中的应用，取得了较好的效果。
（3）早期康复护理。黄抗美等研究早期康复护理对冠心病PTCA支架术后患者生存质量的影响发现，康复组PTCA支架术后心血管事件及再狭窄发生率显著低于对照组。
（4）舒适护理。舒适护理模式是使人在生理、心理上达到最愉快的状态，是近年来推崇的护理理念。在病情允许的情况下，增进患者的舒适度，是护理学面临的课题，也是以患者为中心的具体体现。提倡在保证不增加手术并发症的前提下，以促进患者身心尽快康复为主的综合护理。有研究者将电动防褥疮气垫床应用于临床，明显减少了患者的身心痛苦，提高其生活质量。
4.小结冠心病介入治疗术后并发症的护理进展状况，医技水平的提高对术后并发症及其护理工作提出了新的要求，从护理的角度探讨如何降低和减少介入治疗冠心病的并发症，体现了临床护理工作向更科学的方向发展，在提高疗效的同时更体现了人性化护理。
（本章节由任金芳编写）