对中阳不足明显者，由于脾运功能减退，仅以运脾利湿力有不及，故需赖甘温补益以振奋中阳，兼以刚燥以化寒湿，方用理中丸，至其服法，需待病人腹中有由冷转热之感者方为有效，否则应增加用药份量；若属病情重、急，因丸剂作用和缓，恐力有不及，又需赖汤剂以增强其温化之力。药后饮入热粥亦是增强药效、温养中气的重要方法之一。
理中丸的方后加减，是针对其病理进程中可能见及的不同兼证而设的，应明确是举例而非全部。如兼见脐上跳动为兼肾虚水寒上冲，故去掉白术之壅补，仿桂枝加桂汤意，增入桂枝以温阳制水平冲；若因脾阳不足，致寒饮内停，上冲于胃而见呕吐者，则治疗又当去白术之壅补而仿茯苓甘草汤意，加生姜以化饮和胃降逆；若脾土不厚，清气不升，水湿下注者仍用白术之厚土；若因水气凌心而致心下悸者，加用茯苓既可利水更可宁心定悸；若渴欲饮水由脾运不健，津不上承者，宜重用白术以补土布津；因中虚而致腹中痛喜按者，重用人参以补虚缓急而止痛；而如属中寒明显，腹中冷痛，手足不温者，宜重用干姜以温中散寒止痛；若阳虚寒凝致气滞不行，腹中胀满不舒者，应去白术之壅，增附子辛温通阳以散寒除满。
【辨治要点】
1.病偏于表
主症：吐利兼作，伴脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水。
成因：表邪不解，里气不和，清浊相干，升降失序。
治法：外疏内利，表里两解。
方药：五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术）。
2.病偏于里
主症：吐利频繁，发热头身疼痛不甚，不欲饮水，伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱。
成因：中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆。
治法：温中散寒，健脾胜湿。
方药：理中丸（人参、白术、干姜、甘草）。
【原文387】吐利止而身痛不休者，当消息①和解其外，宜桂枝汤小和②之。
桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
【词解】
①消息：斟酌之意。
②小和：即微和，谓不需猛烈之剂。
【释义】霍乱里证消失而营卫不和的证治。
霍乱吐利停止，首先得分清其吉凶。若为里气调和，脾升胃降之机得以恢复，则在吐利止同时，应见精神爽慧、手足转温、苔腻渐化、脉来和缓等佳象；若属吐下太多，无物可吐可利者，则吐利止同时当见精神萎靡、手足冰冷、眼眶凹陷、皮肤干瘪、脉微欲绝等。
对“身痛不休”性质的判定，一般认为是微邪在表不去，此外，亦有为营卫之气不和而不夹表邪者，不可不知。
若“身痛不休”属里气调和而营卫未调或微邪在表者，应当采用桂枝汤调治，因该方不仅能外和营卫，更有利于霍乱病后脾胃升降之机的恢复。相反，若对霍乱病后身疼痛施用猛烈之剂，则欲速而不达，并将招致津气进一步损伤，因霍乱之后往往津气两伤，前人所谓“吐下之后，定无完气”是也。
对吐利虽止而证属津气耗竭、无物可下的身痛不休，桂枝汤亦不适宜，需根据病情性质，灵活选用相应方剂，如白通加猪胆汁汤之类，以先治其里。
【辨治要点】
主症：吐利止而身痛不休。
成因：里证基本消失，微邪在表未去，营卫之气不和。
治法：外散微邪，内和脾胃。
方药：桂枝汤（桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣）。
【原文388】吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急①，手足厥冷者，四逆汤主之。
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
【词解】①四肢拘急：四肢拘挛紧急，即所谓抽筋。
【释义】霍乱心肾阳衰、肌表失和的证治。
霍乱以中焦脾胃升降之机逆乱为主。在其病理进程中，从正气的角度分析，既有脾阳未至太虚的五苓散证，亦有脾阳已虚的理中丸证，更有心肾阳气衰微的四逆汤证。本条所述即是并发心肾阳气衰微的霍乱吐利证。
由于心肾阳气衰微，阴盛于内，虚阳不得温运中焦脾胃，因而霍乱病表现将进一步加重。由于阳衰不固，营阴不守，见汗出之象。“发热恶寒”一证，前人多认为属“虚阳外浮”，如果是，则决非四逆汤所能胜任，而当用通脉四逆之类治之，鉴此，其性质仍当为邪在中焦波及肌表或夹有表邪之象。由于阳衰温煦不力，筋脉失于柔顺，故手足厥冷、四肢拘急，《内经》所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”是也，前人有谓属“阴阳两伤”，若如此，张仲景何不用太阳病篇先温阳、后益阴或阴阳并补之现成方法，因此，本条实际仍是阳伤为主，所不同者，只是阳伤更重，出现了心肾阳虚之候。正因其阳衰为急，故治疗仍遵循“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”的先后原则，里急先救里，以四逆汤治之。
【辨治要点】
主症：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷。或既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脈微欲绝。
成因：吐利亡阳，火不温土。
治法：回阳救逆。
方药：四逆汤（甘草、干姜、附子）。
【原文389】既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
【释义】霍乱病阳气更伤，虚阳被格于外的证治。
霍乱病病程中，由于阳气（少阴心肾阳气）进一步损伤，则不仅阳失温煦、火不暖土而致吐利剧烈、下利清谷，而且由于阳微失于收摄致关门不利、玄府洞开因见小便复利、大汗出等象，此时由于虚阳丝微，了无根本，而有浮散外越之势，故病人复见内寒外热之“身大热，反欲得近衣”的“真寒假热”之象。尽管有在外之“身大热”，其脉候仍因阳气衰微而见“微而欲绝”之象。阴盛阳衰，虚阳被格于外，其治自应破阴回阳，通达内外，参少阴病篇相关证候应当使用四逆加入参汤或通脉四逆汤，方为合拍。原文用四逆汤恐力有不逮。
【原文390】吐已下断①，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤王之。
甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮，破八片猪胆汁半合上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，羊胆代之。
【词解】①吐己下断：吐利停止。
【释义】霍乱阳气衰微、阴液亦竭证证治。
霍乱病人吐利停止后，未见手足转温、精神转振、脉来和缓，而是汗出、四肢拘急、冰冷，脉微欲绝，显为病情加重之象。其吐利停止为吐利太过致阴液耗竭而无物可吐可下；因其阳气衰微、阴液内竭，筋脉失于濡养、温煦，因见四肢拘急不解；阳气衰微失于固守则汗出，失于温煦则手足厥冷。阴阳俱虚，则脉来微而欲绝。针对此证治疗自当以温阳益阴为方案，但由于有形之阴不能速生，且由于“阴伤而阳未亡者，其阴自得续生”，故治疗以温阳为主，俾阴得阳生而生生不息，方用白通汤以回阳救逆、通达内外为主，佐以猪胆汁兼益其阴，且有反佐之意。
从证候性质及治疗用方分析，本证除条文所述证候表现外，还应见及身反不恶寒、其人面色赤等阴盛于内、格阳于外的证候。
与四逆加入参汤证相较，两证同为阳气衰微，阴液并耗，故都有阳气衰微的脉微、厥逆及阴液亦耗、无物可下的利止等证，但白通加猪胆汁汤证证情更重，而四逆加入参汤证则证情较轻。前证所以更重，是因为该证不仅阳微而脉微欲绝，更见及微阳外浮之身反不恶寒、其人面色赤及虚阳不固的汗出等症，此外，“四肢拘急不解”更是阴阳俱伤增重、筋脉失濡之征。
【辨治要点】
主症：频繁吐利后，既无物可吐，又无物可下，并见汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝。
成因：吐利过重，阳亡阴竭。
治法：回阳救逆，益阴和阳。
方药：通脉四逆加猪胆汁汤（通脉四逆汤加猪胆汁）。
【原文391】吐利发汗，脉平①，小烦者，以新虚不胜谷气②故也。
【词解】
①脉平：脉来平和。
②谷气：此处指饮食。
【释义】霍乱病后脾胃虚弱、运化不力而致微烦的证候。
霍乱病以中焦脾胃升降逆乱为特征，经治疗后虽然霍乱病证已除，但脾胃运化功能由于吐利难免不遭损伤，因而病后常见中焦乏运之象，值此之时，犹需注意调节饮食，以利脾胃功能的恢复，若食人过多或过啖肥甘厚味，极易招致食气内停，出现轻微烦闷表现。
此症未出方治，含有不需药治，重在食养的思想。从临床实际来看，可酌予运中之品以促其恢复。
二、小结
霍乱初起可见及貌似伤寒的证候表现，但其病变重心及疾病演变趋势却与伤寒迥然不同。就其证候表现而言，霍乱往往起病突然，初起即以上吐下泻不止为特征，非若伤寒初起病位在表，待外邪迫人大肠、影响胃气和降后才出现吐利可比；就两者病位而言，霍乱病初即以邪踞中焦、影响脾升胃降之机为主，其恶寒发热头身痛是在里之邪波及肌表所致；伤寒病初邪踞于表，病理过程中出现吐利系表邪影响及胃肠，致胃失和降、肠失传导所致，在“恶寒发热头身痛”表现与“上吐下泻”关系上，和霍乱有着先后标本之异。此外，霍乱有着吐利交作、病势急而变化快的特征，病人往往在短时间内即出现伤阴损阳之变；伤寒则变化较慢，有循六经演化的特征。