【释义】少阴阳虚水泛的证治。
肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢为患，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内渍于肠，则腹痛下利。水气变动不居，故多或然之证。水气上逆犯肺则咳嗽；水气停滞于中，犯胃而胃气上逆则呕吐，下趋大肠，传导失司，则下利更甚；停滞于下焦，阳虚不能制水，膀胱气化不行，则小便不利。见证虽异，但总属肾阳虚而水气泛溢，治以温肾阳，散水气，方用真武汤。
方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；术、附同用，更可温煦经脉以除寒湿。生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水之用；芍药活血脉，利小便，且有敛阴和营之用，可制姜、附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳散水之剂。
若咳者，是水寒犯肺，加干姜、细辛以散水气，加五味子以敛肺气，与小青龙汤中干姜、细辛、五味子同用作用一致；小便利则不须利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量，以和胃降逆。附子为本方主药，以不去为宜。
本条证候与82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”的起病过程虽有不同，但其病理机转则同是肾阳虚而水气为患，都用真武汤主治。
本证与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇”的苓桂术甘汤证，均为阳虚水泛证。本证重点在肾，彼证重点在脾，故治疗上此为温肾利水，彼为温脾化饮。
本证与附子汤证同属肾阳虚兼水湿之邪为患，但本证为阳虚而水气浸渍内外，以头眩、心悸、身瞤动为主；附子汤证则阳虚较甚，寒湿之邪凝滞于骨节之间，以身体痛、骨节痛为主。两方药物大部相同，皆用附、术、苓、芍，所不同处，附子汤术、附倍用，并伍人参，重在温补元阳；真武汤附、术半量，更佐生姜，重在温散水气。
【辨治要点】
主症：腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或小便利，或呕。
成因：肾阳亏虚，水气泛滥。
治法：温阳化气行水。
方药：真武汤（茯苓、芍药、生姜、白术、附子）。
【原文317】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两，强人可四两上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加入参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【释义】阴盛格阳于外的证治。
本条的辨证要点是“里寒外热”。“里寒”是肾阳虚衰而阴寒内盛，故见下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝等证。“外热”是虚阳被格于外的假热，阳虚阴盛，证当恶寒而不恶寒，故曰“身反不恶寒”，是虚阳浮越于外的表现。“里寒外热”是里真寒而外假热，即阳虚阴盛，虚阳被格于外，治以破阴回阳，通达内外为法，方用通脉四逆汤。
本方即四逆汤重用附子、倍用干姜，加强了破阴回阳的作用，使温阳驱寒的力量更强，能治脉微欲绝，故方名通脉四逆汤。若见面色赤者，是阴盛于下而格阳于上，当加葱白以通格上之阳；若见腹中痛，是寒凝气滞而血脉不和，加芍药以利血脉，缓急止痛，无须加葱白；若见干呕者，是中焦寒盛，胃气上逆，加生姜以和胃降逆；若见咽痛，是虚阳郁于咽嗌，加桔梗以利咽开结，去酸敛之芍药；若见利止而脉不出者，是阴阳俱竭气血大衰，前所加之桔梗已不适宜，故去之，加入参以补益气阴而复脉，与四逆加入参汤相类。
方后提出“病皆与方相应者，乃服之”，是示人处方用药，包括随证加减，都必须与病机相符，才能收到预期疗效。
“其人面色赤”一证，虽是阴盛格阳证的临床主要表现，从条文文字叙述来看，紧接于“身反不恶寒”之后，属“外热”之象。但细观之，通脉四逆汤的方后注中，有“面色赤者，加葱九茎”，可见“面色赤”当属或有之证，不宜作为通脉四逆汤的主证。阴寒内盛而见“面色赤”后世称之为“戴阳”，即阴寒内盛而虚阳被格于上。此与身反不恶寒的阴寒内盛同为格阳证。格阳于外者，治以通脉四逆汤；格阳于上者，治以白通汤。
本证之身反不恶寒、面色赤、咽痛等证皆属虚阳浮越之象，与阳热实证不同，临床须善于鉴别。阳浮于外的身热或身反不恶寒，必有众阴寒内盛之证，病人虽觉热而热必不甚，并且久按之则不热。阳热实证之热，多为里热熏蒸，按之灼手，必有口舌干燥、大渴引饮之证。虚阳浮越之面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒证。阳热实证的面赤，是面部通红而不游移，如阳明病的“面合赤色”，且必伴有其他热证。
【辨治要点】
主症：手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面色赤。
成因：阴寒内盛，格阳于外。
治法：破阴回阳，通达内外。
方药：通脉四逆汤（四逆汤加重附子、干姜用量）。
【原文318】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
甘草炙枳实破，水渍，炙干柴胡芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
【释义】肝胃气滞，阳郁致厥的证治。
本条叙证过简，仅据“四逆”很难辨明其病机。以药测证，方用四逆散，药用柴胡、枳实、芍药、甘草，而不用姜、附，可见本证四逆，和以上所述阳虚阴盛的四逆，其性质是根本不同的。从治疗方药来看，本证的四逆是由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致。因此，此证四逆，其程度并不严重，且无其他虚寒见证。
本条冠以“少阴病”，列于少阴病篇，主要是为了鉴别诊断。根据本证的病机特点，还当有腹中痛、泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，木邪乘土，肝气不舒，常可见腹痛、泄利下重等，治用四逆散以疏肝理气，透达郁阳。
四逆散由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。柴胡疏肝解郁，枳实行气散结，芍药和营而调肝脾，甘草缓急和中。全方有宣畅气机、透达郁阳的作用，能使肝气调达，郁阳得伸，肝脾调和则肢厥自愈，腹痛泻利下重遂止。
咳系肺寒气逆，加五味子、干姜以温肺而收气逆；悸为寒饮凌心，加桂枝以通心阳而益心神；小便不利为水气不化，加茯苓以利水；腹中痛系寒凝气滞，加附子温阳散寒以止痛；泄利下重为阳气郁于下，加薤白通阳散寒、行气导滞，气行则后重自除。
【辨治要点】
主症：四逆，或兼见腹痛、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利。
成因：肝郁气滞阳郁。
治法：通阳导滞。
方药：四逆散（柴胡、枳实、芍药、甘草）。
【原文319】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
猪苓去皮茯苓阿胶泽泻滑石各一两
上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。
【释义】少阴阴虚有热，水气不利的证治。
本条少阴下利，伴见咳而呕渴、心烦、不得眠，则当属少阴热化之证，结合223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，可知本证当有小便不利，其病机为阴虚有热，水气不利。水气不利，偏渗大肠，则下利；水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水热互结，津不上承，加之阴液虚少，故见口渴；阴虚则内热，虚热上扰，故见心烦不得眠；湿热内停，水气不化，故小便短赤而不利。证属阴虚有热，水气不利，治以猪苓汤清热滋阴利水。
猪苓汤证已见于阳明病篇的223条，与本篇叙证不同，发病过程亦不同。阳明病的猪苓汤证，是阳明热证误下后，热不能除，而津液受伤，热与水结，蓄于下焦。少阴病之猪苓汤证是肾阴虚而有热，且亦水热互结于下焦，影响了水液代谢，以致水蓄不行。其总的病机是相同的，故都用猪苓汤清热滋阴利水。
本证的心烦不得眠与黄连阿胶汤证相似，但黄连阿胶汤证阴虚有热而心肾不交，不兼水气，且邪热与阴虚均较重。本证以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不严重，除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴，小便不利等。
本证的咳、呕、下利与316条的真武汤证相似，而且都是水气为患，但真武汤证是阳虚寒盛而兼水气不利，伴见四肢沉重疼痛等症。本证是阴虚有热而水气不利，伴见心烦不得眠等症。
下利、心烦、口渴之症亦可见于阳虚阴盛之证，如282条中也有这些见症，但其证属阳虚寒盛，心烦，但欲寐，小便清长。本证属热，心烦，不得眠，小便短赤不利。
【辨治要点】
主症：心烦不得眠、小便不利、或见下利，咳，呕，渴。
成因：少阴热化，水热互结。