书城医学伤寒杂病论
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第12章 概论(12)

二、认识《伤寒论》的基本特点

《伤寒论》以六经辨证为主,并在此基础上确立了中医辨证论治的规律。本书原名《伤寒杂病论》,其内容是既论伤寒,又论杂病,即伤寒与杂病合论,对临床各科都有指导意义。陈亦人先生认为《伤寒论》的特点有五:一是“变”,论中内容言变多而言常少,对于常规的如六经病的主证主方论述不多,绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。通过对这些复杂病情的讨论,从而揭示诊察的规律和方法。二是“辨”,每篇都以“辨”字冠首,如“辨××病脉证并治”,全书皆贯穿着“辨”的精神,不但要辨病在何经,而且要辨病性的阴阳,辨病位的表里,辨病情的寒热,辨邪正的虚实;不但要辨简单的证候,而且要辨复杂的疑似的证候。三是“严”,方药配伍极其严谨,其中一二味药的变动,或仅是药量的增减,作用就显著不同,而且皆有一定的规律,药味少而功效高,充分体现了经方的优越性。四是“活”,辨证上很少固定证型,强调具体分析;治疗上不是刻板呆法,主张“随证治之”;方药上反对执方治病,重视加减化裁。五是“简”,《伤寒论》六经病篇同霍乱、劳复等篇在内共398条,13404字,内容十分简要。有的条文只提出一个症状或一种脉象,作为辨证论治的依据,这是举主略次,举变略常,举脉略证,举证略脉,故不可孤立看待。他认为学习《伤寒论》不宜拘泥于外感病专著之说,如果把《伤寒论》作为单纯外感病学来认识,即使十分强调“广义伤寒”,也收效甚微。就基础课程来看,《伤寒论》既是诊断学的基础,又是方剂学的基础。就临床课程来看,《伤寒论》既是温病学的基础,又是内科学的基础。确切的说,《伤寒论》应该是临床各科辨证治疗学的基础。只有这样认识,在思想上才不致于受到局限,才能提高学习效果。

三、认识《伤寒论》具体分析的辨证方法

学习《伤寒论》,要着重学习其具体分析的辨证方法。具体分析的辨证方法是《伤寒论》活法的具体体现,在辨证上很少固定证型,强调具体分析;在治疗上不是刻板呆法,而是主张“随证治之”;方药上反对执方治病,重视加减化裁。例如25条和26条同样是“服桂枝汤,大汗出,脉洪大”,而治法与处方截然不同,一则仍用桂枝汤如前法,一则用白虎加入参汤。何以如此,通过具体分析就可看出两者的主要鉴别点是有无“烦渴”,26条见有“大烦渴不解”,表明病机已经由风寒表虚证变为阳明里热伤津证,而且津伤颇甚,所以治用白虎加入参汤清热生津;25条虽然“大汗出,脉洪大”,却无烦渴,则知在表的病机未变,其大汗出因为汗不如法,脉洪大乃因大汗出而表气外浮的缘故,证不变治亦不变,故仍用桂枝汤,因前未遵桂枝汤服法而致汗不如法,故此张仲景特以“如前法”戒之,以示人在用桂枝汤时必须注意遵守服法及药后调护,可见药物的服法及药后调护亦是治疗过程中的重要环节。又如,同样是“小便利”,在不同的情况下可起到不同的辨证作用,56条“其小便清者,知不在里,仍在表也”,据此作为辨表里证的依据;251条“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之”,则是据以测知肠腑燥结程度的微甚;125条“小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也”、126条“今反利者,为有血也”,即是以小便利与不利作为鉴别蓄水证与蓄血证的参考;282条“若小便色白者,少阴病形具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”,则是据以作为判断少阴寒证的依据;59条“得小便利,必自愈”、111条“小便利者,其人可治”、232条“若不尿,腹满加哕者,不治”等,则是以此推测疾病的预后转归。所有这些,都是具体情况具体分析的实例,重在辨证论治。

四、认识《伤寒论》方药的配伍与运用规律

学习《伤寒论》,要注意学习其方药的配伍与运用规律。经方选药准确,配伍严谨,效果卓著。其所出113方,都是方随证设,证药合机,组成各病各证的主方。六经病机不一,各有本经的主方。如太阳病的麻黄汤、桂枝汤;阳明病的白虎汤、承气汤;少阳病的小柴胡汤、黄芩汤;太阴病的理中汤;少阴病的四逆汤;厥阴病的乌梅丸等。在学习中,有必要认识主药研究药对。论中药物92味,其中可称主药者,按六经病证的主方划分,如太阳病的麻黄、桂枝;阳明热证的石膏、知母,腑实证的大黄、芒硝;少阳病的柴胡、黄芩;太阴病的人参、白术、干姜;少阴寒化证的附子、干姜;厥阴病的乌梅、吴茱萸、当归等,即是各经的主要用药。如麻黄在麻黄汤类方中是主药,附子在四逆汤类方中是主药。桂枝汤中的主药有桂枝与芍药,两者不可缺一,缺一则失去了桂枝汤的本意。如麻黄与桂枝相伍,构成发汗解表的麻黄汤;麻黄与石膏相配,构成清泄肺热的麻黄杏仁甘草石膏汤。两者因药对搭配不同,则功用主治大异。再如栀子与豆豉、干姜、厚朴、枳实、生姜配伍组成的几个汤方,其主药是栀子,但配伍殊别,因而主治虚烦兼各种变证。熟悉这种药物配伍,不仅能洞悉伤寒方的配伍规律,而且可以推论病机,审察主症,领悟其组方的灵活性。除药味的变化外,药量的改易,其主治功用也因之而改变。麻黄汤中用麻黄4两,配桂枝3两,旨在发散表寒;大青龙汤中用麻黄6两,配石膏如鸡子大,重在发散表寒,兼清郁热;麻黄杏仁甘草石膏汤中用麻黄4两,配石膏05斤,发表与清解郁热并重。再如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤之药味完全相同,所不同的只是前者桂枝用3两,附子1枚;后者桂枝用4两,附子用3枚,而其主治则大异,前者主治下后脉促胸满的胸阳不足,后者主治风湿留着肌肉的身体烦疼。由此推论,桂附之量小是用于温阳,桂附之量大则着重于镇痛。

五、熟读和背诵《伤寒论》的重要条文

学习《伤寒论》,要熟读原文,最好能在理解的基础上背诵重要条文。学习之目的在于力求精通,而精通之目的全在于应用,而要精通必须熟读,熟读可以帮助理解,俗谓“文章不厌千回读,熟读深思理自知”。清·章学诚说:“学问之始,非能记诵。博涉既深,将超记诵。故记诵者,学问之舟车也(《文史通义》)。”强调了记诵的重要性。吴考槃先生认为:《伤寒论》397法,113方,字数不多,最好能全部或大部背熟,所谓“熟读唐诗三百首,不会吟诗也会吟”。陈鼎三认为,经典著作中的条文,乃是从无数病例中总结出来的具有规律性的东西,记住它,背诵它,就能在临床上触发思绪,吃透精神,从熟生巧。因此,《伤寒论》中的重要条文和方药最好能熟记或背诵。

六、注意条文的前后对勘与纵横比较

学习《伤寒论》,必须前后对勘,纵横比较。由于《伤寒论》年代久远,文辞古奥,而且十分简要,有时举脉略证,有时举证略脉,有时举主略次,有时举变略常,要能达到对条文的全面、正确的理解,就不能囿于某一条文,而必须前后对勘,纵横比较。同时,不仅要理解条文的正面,而且要联想到其反面、侧面。只有这样,才能全面深入的理解条文。

七、必须紧密联系临床实际

学习《伤寒论》,必须紧密联系临床实际。《伤寒论》有理论,有实践,有继承,有创新,源于临床,高于临床,对临床有极高的指导价值。“实践是检验真理的惟一标准”,所以学习《伤寒论》必须紧密联系临床实际。陈亦人认为,联系的方法有二:一是将原文内容与临床对照,看是否符合实际。二是联系临床验案,通过对验案中理法方药的分析,证明《伤寒论》理论对实践的指导意义,这就更有利于《伤寒论》理论的推广运用。

八、正确对待后世医家的注释

学习《伤寒论》,需正确对待后世注家的注释,发挥自己的独立思考,要择善而从。由于《伤寒论》对临床的指导价值和中医学中的地位,后世研究者甚众,其注释者有数百家之多,其中不乏真知灼见,但也存在见解不一,学术多歧,同一条原文,常有几种不同解释,有的甚至完全相反。学者需要发挥独立思考,反复推敲,择善而从。