§§§第一节产后出血
一、概述
胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2h以及产后2h至24h3个时期，多发生在前两期。产后出血发生率占分娩总数的2%~3%，是目前我国孕产妇死亡的首位因素，其死亡率约为34.1/10万。病因可分为宫缩乏力！软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍4类。
二、诊断
（一）病史要点
根据胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者，即可诊断产后出血。发生的出血原因与出血量密切相关。
1.子宫收缩乏力 约占80%，表现为间歇性阴道暗红色流血，有血凝块，胎盘剥离延缓。按摩子宫或用缩宫剂后阴道流血减少或停止。
宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张，分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂；多产妇；急产；子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长，产妇衰竭；产妇贫血、妊娠高血压疾病或妊娠合并子宫肌瘤、子宫畸形等，均可影响宫缩。
应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状。产后除密切注意阴道流血量，还应注意子宫收缩情况。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断无困难，但要警慑可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。
2.胎盘因素 占产后出血致死病例的1/3~1/2，表现为胎儿娩出后数分钟开始阴道多量流血，多伴有宫缩乏力。包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留！胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。应仔细检查娩出的胎盘胎膜有无残留或副胎盘。
（1）胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。
（2）胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，妨碍宫缩而出血，也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍胎盘排出而致出血增多。
（3）胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。部分粘连易引起出血。多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。
（4）胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。
（5）胎盘残留较多见，可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留黏附于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可伴有胎膜部分残留。检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的遗留，可做出诊断。
3.软产道裂伤 表现为胎儿娩出后立即出血，血鲜红持续不断，能自凝。
4.凝血机制障碍 是产后出血较少见的原因。表现为在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，多见全身不同部位出血，子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝且不易止血。既往病史：如血液病（血小板减少症，白血症，凝血因子VII、VIII减少，再生障碍性贫血等）多在孕前业已存在；重症肝炎；妊娠期特有疾病（IPT、子痫前期性血小板减少症、DIC、子痫前期、死胎、严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞）等。可通过凝血功能检查做出诊断。
（二）查体要点
产后出血根据血量的多少会有不同程度的休克症状，同时不同原因的产后出血也有不同的体征。
1.常用产后出血量的测量方法 目测法：实际出血量《目测量x2；面积法：10cm2？10ml出血量；称重法（（应用后重-应用前重）+1.05=出血的毫升数；容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。
2.体征要点
（1）子宫收缩乏力。检查宫底高，子宫质软，轮廓不清；胎盘胎膜完整；软产道无活动性出血；全身无淤血淤斑，无出血点。
（2）胎盘因素。包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。应仔细检查娩出的胎盘胎膜有无残留或副胎盘。
（3）软产道裂伤。子宫收缩好，子宫硬；检查常见宫颈3点、9点处、阴道5点、7点处或会阴撕裂（急产、手术产），子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、深入衔接），子宫破裂（前次子宫手术史），子宫内翻（产次多、宫底部胎盘），产后应仔细检查软产道。
1）宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血。个别可裂至子宫下段。
2）阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。
3）会阴裂伤分3度。
I度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。
II度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辨认，出血较多。
III度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁、黏膜有裂伤，这种情况出血量不一定多，但组织损伤严重。
（4）凝血机制障碍。全身有多部位的淤血淤斑和出血点，注射针眼不容易止血。持续阴道流血，血液不凝。
（三）辅助检查
1.常规检查 血常规、肝肾功能、出凝血时间！心电图等检查，以了解出血量及凝血功能及心脏功能的情况。B超检查宫腔有无胎盘胎膜。
2.其他检查 如出血量大于1000ml、凝血功能异常疑羊水栓塞、DIC等需要做以下检查。
（1）动态检测与DIC有关的实验室检查。凝血因子缺乏检查（血小板计数、血浆纤维蛋白原测定、凝血酶原时间测定、出血时间测定）及凝血功能。
（2）血涂片找羊水中有形物质。取下腔静脉血5ml，放置沉淀为3层，取上层物作涂片用Wright-Giemsa染色镜检。如见到鱗状上皮细胞、毛发、黏液或脂肪球等羊水有形物质，可确诊为羊水栓塞。
（3）胸片X线检查。双肺出现弥散性点片状浸润影，并向肺门周围融合，伴有轻度的肺不张和右心扩大。
（4）心功能检查。心电图、多普勒超声检查提示右心房、右心室扩大，心排出量减少、心肌劳损等表现。
（四）诊断标准
凡胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者，即可诊断为产后出血。三、治疗对具有较高产后出血危险的产妇应尽早做好预防工作。重视产前检查，有凝血功能异常和相关疾病者积极治疗；正确处理三个产程；加强产后观察，及时排空膀胱，提倡母乳喂养。高危产妇包括（①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者。②高龄初产妇或低龄孕妇。③宫缩乏力产程延长。④行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意。⑤妊娠高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症。⑥合并糖尿病、血液病等。⑦有子宫肌瘤剔除、剖宫产史。⑧生殖器发育不全或畸形。⑨死胎等。
（一）一般治疗
治疗原则（迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。
开放静脉通路；补充新鲜血、补充晶体、平衡液、低分子葡聚糖，根据中心静脉压进行补液；应用调节血管紧张度的药物多巴胺；纠正酸中毒；应用抗生制染。
（二）病因治疗
1、子宫收缩乏力 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。
（1）手法按摩子宫。助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均勻有节律按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩。亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推，按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常宫缩，并能保持收缩状态为止。
（2）应用宫缩剂在按摩的同时，可肌内注射或静脉缓慢推注缩宫素10U%加入20ml10%~25%葡萄糖液内），继以肌内注射或静脉推注麦角新碱0.2mg%有心脏病、高血压慎用）。然后将缩宫素10-40U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。
前列腺素的应用：卡前列腺甲酯栓（卡孕栓、PG05）：是前列腺素乙a衍生物，它的生物活性比天然PG强20倍左右，克服了许多天然PG的副作用；对子宫平滑肌有较强的收缩作用，用1ms在第三产程阴道或直肠给药。口含米索前列醇2~3片。欣母沛用250肌内注射，必要时还可在15~90min后重复注射。
（3）宫腔填塞纱布。经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另手持卵圆钳将宽6~8cm、厚4~6层无菌不脱脂棉纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始自内而外填塞，应塞紧。填塞后一般不再出血，产妇经抗休克处理后，情况可逐渐改善。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征，注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血"但阴道则未见出血的止血假象。填塞后注意使用大剂量广谱抗生素，24h后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌内注射缩宫素、麦角新碱等宫缩剂。近代产科学中已很少有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者，若需行此术则宜及早进行，患者情况已差则往往效果不好。
（4）捆绑式缝合子宫（B-Lynch外科缝线术）为英国Milton Keynes医院报道的一种新的控制宫缩乏力性产后出血的方法。手术简单易行，可保留生育能力，免于子宫切除。
（5）血管结扎术。包括子宫动脉结扎术、子宫动脉上行支结扎术、子宫卵巢动脉吻合支结扎术、髂内动脉结扎术。按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复正常时，可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm处，若无效，则应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面，距宫颈侧壁1cm处，触诊无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，两侧同样处理，若见子宫收缩即有效。若上述处理仍无效，可分离出两侧髂内动脉起始点，以7号丝线结扎，结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫，保留生育能力，在剖宫产时易于施行。
（6）介入栓塞。Seldinger于1953年所创立的经皮血管穿刺技术是现代血管性介入诊疗技术的基石，目前经股动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉技术已很成熟，它代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。适于产妇生命体征稳定时进行。有3种栓塞剂，短效栓塞剂：在48h内吸收，如自体凝血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）；中效栓塞剂：在48h至1个月内吸收，如吸收性明胶海绵等；长效栓塞剂：在1个月以上吸收，如聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂等。
（7）子宫切除。结扎血管或填塞宫腔仍无效时，应立即行子宫次全或全子宫切除术，不可犹豫不定而贻误抢救时机。
2.胎盘因素 治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。
胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时，手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入。如发生出血，应剖腹切开子宫检查，若确诊胎盘植入则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，应使用阿托品肌内注射和（或）乙醚等麻醉，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘当无困难。
3.软产道裂伤 止血的有效措施是及时准确地修补缝合。
一般情况下，严重的宫颈裂伤可延及穹隆及裂口甚至伸入邻近组织，疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若发现裂伤即用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，若缝合至外缘，则可能日后发生宫颈口狭窄。
阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部，避免留下无效腔，注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合中要避免缝线穿过直肠黏膜。缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。
会阴部裂伤可按解剖关系缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。