§§§第三节 臀位难产
臀先露（breech presentation）是最常见的异常胎位，发生率占分娩总数的3%~4%。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎臀无明显变形，容易后出头困难，加之脐带脱垂较多见，使围产儿窒息、损伤及病死率增高，是枕先露的3~8倍，因此应引起产科医务人员的高度重视。现阶段臀位处理有不少改进，包括孕期监护、纠正胎位、放宽剖宫产指征等，使围产儿的并发症发生率明显降低。臀位的诊断一般并不困难，孕妇可有肋下圆硬胎头感，胃区进食不多即感饱胀。四步触诊法可在宫底触及圆而硬的胎头，在耻骨联合上区扪及较软而不规则的胎臀。胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀，有时可触及下肢。如难以判断或需详尽了解胎儿身体姿势，可行B超检查确诊，同时还可判断臀位的类型及有无胎头过仰（hyperextension of fetalhead）。
一、概述
臀位分娩的主要问题是围生儿病死率明显升高，围生儿并发症较多。臀位分娩对胎儿不利的原因：①臀位分娩是胎儿臀部先娩出、胎头后娩出，而臀部的周径小于胎头的周径，当宫颈口尚未开全时，胎儿身体即可通过，而胎头则无法通过。②臀位分娩时，胎头必须在胎体娩出后数分钟内娩出，使胎头失去变形以适应产道的机会，对胎头通过产道是不利的。③臀位分娩时，胎头俯屈较头位分娩差，因而使胎头通过骨盆的径线增长，容易受阻。④除单臀外，完全臀位及不完全臀位在娩出过程中都有脐带严重受压，因而在臀部娩出后必须尽快娩出胎头，一般不超过8mm，否则将威胁胎儿生命。⑤臀位分娩易发生脐带脱垂、新生儿窒息、大脑镰或小脑幕撕裂、颅内出血及臂丛神经损伤等并发症。臀位分娩产伤的发生率很高，在困难的分娩中，新生儿损伤的发生率为20%；即使分娩较顺利，亦达3.5%。其中，最严重的损伤是颅内出血，发生率较头位高10倍，是臀位婴儿死亡的主要原因之一。另一方面，如果脑部缺氧时间过久而发生脑实质的弥漫性出血，可带来终生后遗症。此外，还有所谓“微小脑损伤”发生，往往由于幼儿时期阅读、写作、理解以及交流等智力表现落后于正常儿童而被发现，在臀位中的发生率亦为头位的2倍。
此外，臀位分娩对母体也有不良影响：①臀位先露部不规则使前羊膜囊受到的压力不均勻，易发生胎膜早破。②由于先露部不规则，不易紧贴子宫下段及子宫颈，容易引起子宫收缩乏力，致产程延长。③若宫颈尚未开全而过早行臀位牵引术，或臀位助产技术掌握不当，或动作粗暴，可致阴道撕伤，甚至致会阴III度撕裂、子宫颈裂伤，严重者可累及子宫下段，乃至使子宫破裂。
臀位分娩方式的选择应根据产妇的年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无妊娠并发症或合并症，于临床初期做出判断。为了对臀位分娩的危险性做出估计，我国天津市协作组推荐臀位简易评分法：若总分≦4分，选择剖宫产；≧8分，可经阴道分娩；5-7分者，继续观察。
臀位评分法可对臀位孕妇分娩的风险进行大致估计，下面具体看看剖宫产和阴道分娩的指征。
足月单胎臀位选择性剖宫产的指征：①骨盆狭窄。②胎儿体重！3500g，或B超检查胎儿双顶径>；9.5cm，或胎儿体重<；2500g%若体重过轻，估计出生后存活可能性不大，仍宜阴道分娩）。③足先露或膝先露。④B超检查见胎头过度仰伸，呈“望星式”。⑤B超提示脐带先露或隐形脐带脱垂。⑥有妊娠合并症或并发症，如重度妊娠高血压综合征、前置胎盘、糖尿病、慢性高血压病等。⑦高龄初产。⑧瘢痕子宫。
阴道分娩的条件：①孕周≧36周。②单臀位。③胎儿体重2500-3500g。④无胎头仰伸。⑤骨盆大小正常。⑥无其他剖宫产指征。
在实际临床工作中，臀位分娩方式的选择不能完全由医师决定，要尊重孕妇及家属的知情权，取得他们的配合；在孕妇及家属充分知情、同意阴道试产、具备阴道分娩条件的情况下，应先阴道试产。临产后，孕妇应卧床休息，不宜下床走动，不可灌肠，以防胎膜早破、脐带脱垂。用胎心监护仪监护，因为臀位脐带随时有受压的可能。如胎心好、胎膜未破，应耐心等待；如胎膜自然破裂，应立即听胎心，行肛查。如胎心音改变明显或肛查有异常，即行阴道检查，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若产程中出现以下情况，应及时剖宫产：①宫缩乏力，产程进展缓慢。②胎儿窘迫。③脐带脱垂。④宫口开全后，先露位置仍高，估计阴道分娩困难。
一般臀位分娩不主张应用宫缩素，因为容易引起胎膜早破和脐带脱垂。但如果在分娩过程中产程延长是因宫缩不佳引起，产妇及胎儿一般情况好，在排除胎儿与骨盆不称后，可静滴宫缩素加强宫缩。此外，臀位决定阴道分娩时，应做好新生儿抢救的准备，当胎儿娩出时，应立即进行复苏。对有剖宫产指征者，应尽量产前或分娩前手术，较临产后剖宫产预后佳。
二、臀位后出头困难的诊断及处理
臀位分娩与头位分娩不一样。头位是先出胎头，其娩出的周径顺序是从大到小；臀先露的分娩顺序则是胎儿的臀部、肩部，最后才出胎头，周径是小到大依次经骨盆娩出。所以，临床上常由于后出头困难，导致围产儿窒息、损伤甚至死亡，以及母体产道损伤、产后出血及感染。后出头困难主要由以下几个因。
1.宫口未开全 由于臀位娩出的周径是由小到大，如助产者“堵”的时间太短，宫颈口未开全，阴道尚未充分扩张，或待产过程中胎体紧随胎膜破裂迅速脱出，则此时行臀助产或牵引术，往往容易出现胎儿颈部被卡在宫颈上，致使后出头困难。
2.胎头成枕直位，致使胎头入盆困难 即当胎肩内旋转时，胎头矢状径没有落在骨盆入口的横径（斜径）上，胎头转成枕直前位，嵌顿于骨盆入口的前后径上，致使不能入盆。
3.胎头仰伸 臀助产时，在胎臀娩出后，由于助产者过于用力牵拉，使胎头仰伸；仰伸的胎头以枕颏径入盆，而胎头枕颏径最长，盆腔内旋转受阻，胎头很难娩出。分娩机转掌握不好、助产者牵引胎体过急而造成枕后位、枕直位、儿臂上举等’致使后出胎头困难。
当出现上述情况后，切忌紧张慌乱，应寻找原因，逐步解决，具体处理方式如下。
1.胎头呈枕直前位导致入盆困难 在宫缩间歇期，将胎背再回复到侧方，双肩置于骨盆出口前后径上；以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩，同时配合，向一侧推移使胎头前后径在骨盆入口的横径（斜径）成枕横位（斜位）从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上，使胎头以最小径线入盆，并顺利娩出。
2.胎头仰伸 助产者将手深入阴道，压胎儿上颌部使胎儿颏部俯曲向胸部靠拢，另一手从母体耻骨联合上加压于胎头的枕部，两者配合使胎头俯曲，即可将头娩出。
3.胎臂上举 宫缩间歇时，将胎体上推，一手沿胎儿胸前入宫腔内扪及胎手肘关节，行洗面式动作将胎肢牵引入盆，然后将胎体旋转180°，同法取出另一上肢，再将胎头矢状缝转在骨盆入口横径上，并协助俯曲，当枕骨下凹处于耻骨联合下时，使胎头继续俯曲可娩出胎头。
4.宫口未开全而牵引致使胎头嵌顿 如有脐带搏动，在宫颈3点、6点、9点、12点处用2%的普鲁卡因行多点注射，每处1~2ml；若仍不能放松者，可使用全麻，如使用笑气。徒手扩全宫口后，按正常臀位分娩机转娩出胎头；或在宫颈行放射状小切口，娩出胎儿。
5.胎儿过大或母体软产道坚韧 可用特制的用于臀位后出头困难的Piper产饼娩出胎头，亦可用一般产钳代替Piper产钳。术时，胎头必须已入盆，呈俯曲位，由助手将胎体高举，术者按枕直前位放置产钳并牵拉之。胎臀娩出后，牵引胎体不可过急，最好一面牵引，一面旋转，以减少摩擦，避免上举。一旦发生胎儿臂与胎头同时入盆，将造成娩出困难。
三、臀位分貌期剖宫产指征
近年来，对剖宫产指征的放宽，使得臀位剖宫产率不断上升。国外学者Wright（1959年）曾建议臀位分娩100%行剖宫产；但目前多数学者认为剖宫产率超过一定限度后继续升高并不能降低围产儿病死率，将剖宫产率保持在30%~50%比较合理。根据我国1985年11月头臀难产专题座谈会及1987年6月全国难产防治会推荐，臀位剖宫产率宜控制在50%左右。臀位剖宫产指征有如下几点。
（1）胎儿体重≧35008或B超检查胎儿双顶径>；9.5cm。
（2）骨盆狭窄或有胎儿与骨盆不称。头盆临界不称（头盆评分7分）且为单臀位者’可予短期试产。Ronnsky认为女型及猿型骨盆有利于臀位分娩’而扁型及男型骨盆不利于臀位分娩，可放松剖宫产指征。
（3）B超检查见胎头过度仰伸，呈“望星式”。这种情况发生率≦5%，需以剖宫产结束分娩，若由阴道分娩，胎儿脊椎损伤率高达21%。
（4）未临产，有妊娠合并症或并发症，如妊娠高血压综合征、前置胎盘、糖尿病、高血压病、胎盘功能欠佳等。胎膜早破超过12h，子宫畸形及其他软产道异常者，行选择性剖宫产。
（5）子宫收缩欠佳，产程延长，应用宫缩素无效者。
（6）胎儿宫内窘迫或脐带脱垂而胎心音尚好者。
（7）先露下降缓慢，软产道较紧，估计阴道分娩困难者。
（8）足先露或膝先露的脐带脱垂率高达16%~19%，故一旦诊断，即应考虑剖宫产。在准备剖宫产的同时，接产者可试将脱落的下肢回纳，使其保持屈曲状态，并用手将其堵截于阴道内，观察臀部是否下降。若臀部继续下降，可按完全臀位处理；若不下降，需行剖宫产。两侧下肢情况不同的臀位，如一侧下肢伸直，另一侧下肢嵌顿于骨盆入口处，最易导致脐带脱垂，应立即行剖宫产术。
（9）早产儿胎头更大于胎体，容易发生颅内出血，以剖宫产为宜。Crowley认为1500~2500g的新生儿存活率与分娩方式无关，<；1500g者以剖宫产为宜，但畸形儿发病率增高。结合我国国情，在抢救早产儿的设备与技术都不够理想的医院，1500g以下的新生儿存活机会不是很大，是否行剖宫产术值得考虑；1500g以上的新生儿存活率与分娩方式无关，故仍可由阴道分娩。在早产儿抢救及治疗条件较好的医院，如胎儿宝贵，经产妇及家属同意，胎龄在26周以上者，可考虑行剖宫产。
（10）有臀位分娩围产儿死亡及损伤史者是剖宫产指征，但仍需分析其原因，若为接产者技术问题，则此次是否行剖宫产还值得商讨。
（11）瘢痕子宫。
（12）曾有不孕症，治疗后妊娠。
（13）高龄初产。
（14）臀位孕妇及其家属强烈要求剖宫产或绝育者，可考虑剖宫产。
四、臀位助产
臀助产术（techniques of assisted breech delivery）是指在臀位阴道分挽过程中，当胎儿臀部自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出的一种接产技术。臀位胎儿的阴道分娩方式除了臀助产术外，还有2种。1.自然分娩 指的是胎儿完全自然娩出，接产者不进行任何牵拉。此方式极少见。
2.臀牵引 指胎儿全部由接产者牵引娩出。此种手术对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。
实施臀助产术时，当胎儿挤部挽出后，一"般应在2-3min内挽出胎头，最长不能超过8min，否则胎儿预后不良。有人主张后出胎头娩出时用单叶产钳，效果佳。
臀助产术包括上肢助产和胎头助产两部分。
上肢助产有滑脱法及旋转胎体法两种。
1.滑脱法 助产者一手握住胎儿双足，向前上方提，充分暴露胎儿后肩；再以另一手食指、中指伸入阴道，由胎儿后肩沿上臂至肘关节处勾住肘关节并向下轻轻牵拉，协助后臂及肘关节沿胎儿胸前滑出阴道，用力要协调，以免关节脱位；然后将胎体放低，前臂一般由耻骨弓下自然娩出。有时胎儿偏大，亦要同法自前肩助前臂娩出。
2.旋转胎体法 助产人员双手紧握胎儿臀部，两手拇指在胎儿背侧，另四指在胎儿腹侧，亦可用大纱垫包裹胎儿躯干，以便于紧握不滑脱；将胎体向前肩背侧方向旋转，同时稍向下牵拉，使前肩及前臂自然从产妇耻骨弓下娩出；再将胎体反方向旋转复位，稍向上提位，娩出后肩及后臂。
胎头助产与头位自然分娩机转相同，只是胎头逆行娩出而已。助产人员先将胎背转至前方，使胎头枕部朝向耻骨联合，将胎儿的上下肢骑跨在助产者左前臂上，同时左手伸入阴道触及胎儿面部，中指伸入胎儿口中，食指及无名指扶于两侧上颌骨，左手用力亦有促胎头俯屈作用；助产者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，食指及无名指置于胎儿两侧锁骨上，或从胎颈两侧轻轻钩住胎肩，按骨盆轴方向，先向下向外牵拉，同时请助手在产妇下腹耻骨联合上方向下施以适当压力，使胎头保持俯屈状态；当胎头枕部下降至低于耻骨弓下方时，逐渐将胎体向上提起，缓慢牵引，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继沿会阴前缘娩出，枕部亦自然娩出。