二、诊断
1.临床表现 发病突然’主诉剧烈腹痛，随即休克。休克程度与出血量不成比例，主要为创伤所引起的神经性休克。不完全子宫内翻症状较轻，表现为轻度腹痛，下腹触及宫底内陷。完全性子宫内翻者可感下腹剧痛，由于输卵管卵巢韧带及腹膜等被牵拉及神经末梢受刺激可表现为疼痛性休克。因此，分娩后下腹剧痛伴不可解释的休克要考虑子宫内翻。
2.体格检查 下腹部触不到子宫底，下腹部有压痛，阴道内诊可能触及球形肿物脱出。肿物根部可触及子宫颈环，严重时肿物脱出于阴道口外，呈黯红色。如果胎盘未剥离，可见其附着于脱出之肿物表面；如已剥离，则见粗糙的子宫内膜表面。双合诊耻骨上方为凹陷的穹隆，触不到宫底。在脱出的内翻子宫双侧宫角部可见到输卵管入口的凹陷处。
3.辅助检查 随着超声技术的广泛应用，产妇产前应行常规B超检查，定位胎盘。如果胎盘附着于子宫底或宫角，应警慑有发生子宫内翻的可能性。
三、鉴别诊断
1.子宫黏膜下肌瘤 当肌瘤从宫颈口脱出，子宫形态正常，于宫口触及肿物，向宫腔内检查可触及肌瘤瘤蒂。但黏膜下肌瘤致部分子宫内翻时，可触及黏膜下肌瘤瘤蒂附着部位的宫体凹陷，接近宫颈口或已脱出宫颈口外。
2.子宫脱垂 是子宫位置下移，宫颈抵坐骨棘水平以下甚至脱出于阴道口外，伴阴道前后壁膨出，但子宫体无向宫腔内凹陷，双合诊及腹部检查均可触及宫底。
3.产后出血 对产后失血性休克患者，必须查明原因，千万不能盲目抢救休克而忽略子宫内翻的可能。如果阴道未触及肿物、腹部检查宫底清楚，可基本有卩除外子宫内翻。
4.胎盘嵌顿 指已剥离的胎盘嵌顿于子宫颈部，不能自行排出，易与子宫内翻胎盘未剥离者混淆。如能确定腹部检查是否能触及子宫体，宫底是否清楚、有无凹陷，阴道检查时能否触及宫颈口，胎盘与子宫壁是否已剥离等，则能帮助鉴别诊断。
四、治疗
1.治疗原则 确诊后首先纠正神经性及失血性休克，稳定生命体征，在良好的麻醉下进行手法复位。未经处理的休克患者或患者的生命体征未得到改善就立即复位，有发生猝死的可能。在纠正休克后全麻进行复位，成功率可达90%。过去使用乙醚吸入麻醉，目前已采用吸入全麻或静脉麻醉。如果仅用少量镇静剂（如哌替啶50~1000&；）或不用麻醉，则可再次造成神经性休克’甚至可致命。
2.手法复位此法在急性子宫内翻，宫颈管未回缩前进行容易成功。
患者取膀胱截石位，行外阴、阴道消毒，冲洗脱出的子宫内膜面，导尿，检查宫颈是否已形成缩复环，如已回缩，可局部注射阿托品0.5~1mg或0.1%肾上腺素0.5ml。松弛宫颈后，将内翻的子宫握在手中，以手指从宫颈子宫体反折处向上推送子宫体部，当宫颈附近的宫体已复位后，将手成握拳状或用手指托住翻出的宫底部分缓慢送入。全部复位后，手拳仍可在宫腔内抵住宫底，以防再次翻出，同时注射宫缩剂，待子宫收缩后可退出手。如果子宫收缩差或宫底、宫角部肌张力差，复位后应再行宫腔填纱以防复发，并于48h后缓慢取出。
3.关于胎盘处理 如果胎盘未剥离，则可待回纳后再剥离，避免出血；如已部分剥离，则可先行剥离再回纳。如宫颈环缩小，除局部注射阿托品等，还可先剥离胎盘，缩小体积，再行复位。如为植入胎盘不能强行剥离，应根据植入面积选择处理方式，如口服米非司酮、化疗或行館内动脉栓塞术。
4.手术复位 手法复位失败或发病已数小时、宫颈已形成缩复环，则需考手位。
手术复位多用Hunfington及Haultain手术。在全身麻醉或连续性硬膜外麻醉下切开腹壁各层，用2支All谢钳在子宫底内翻部分两侧轻轻钳夹上提复位；也可经阴道子宫颈切开复位，即切开宫颈，还纳宫体，然后再行宫颈缝合术。
五、诊治流程
由于子宫内翻多发生在第三产程，因此正确处理第三产程是预防本病的关键。胎盘尚未剥离前，不应用蛮力牵拉脐带、过度按压子宫。指导产妇正确使用腹压，避免突然加腹压，禁止从腹部加压助娩。人工剥离胎盘时，应避免用力牵拉脐带。双胎妊娠、羊水过多、巨大儿分娩因子宫过度膨胀，易发生宫缩乏力；经产妇、多产妇因子宫肌层弹性减弱，也容易发生宫缩乏力。对于这些产妇，尤其要注意避免牵拉脐带，加强产后观察。接产者在产后子宫未收缩变前不可离开妇。
已确诊子宫内翻者应尽快处理，若延误时机，宫颈回缩，则手法复位非常困难。长时间的子宫内翻导致子宫高度淤血，淤血后子宫不能收缩而进一步加重出血，形成恶性循环后将导致严重后果，如子宫卒中、失血性休克及DIC等，最终导致死亡。
第四节 子宫肌瘤红色变性
本病是指子宫肌瘤在妊娠期迅速增大，以致充血变软或出现退行性改变。妊娠期常见的具有临床意义的变性为红色变性。
红色变性实为肌瘤的一种特殊类型的坏死，发生机制不清，可能是由于妊娠期肌瘤生长迅速，压迫假包膜内的静脉，或由于其他原因使静脉回流受阻，肌瘤发生淤血、水肿与渗血。病变的实质为肿瘤的出血性梗死。病变的坏死过程多为缓慢渐进性。
一、诊断
1.病史 妊娠前有子宫肌瘤的病史或肌瘤的临床表现。发病多于妊娠中、晚期或产后，以妊娠4月及5月常见。
2.临床表现 妊娠中、晚期无明显诱因出现严重腹痛伴发热（38℃左右）。妊娠子宫局部压痛明显，甚至出现反跳痛。严重时出现腹膜激惹现象及腹膜炎的体征。子宫可比停经月份大、不对称，部分变软、部分变硬。
3.辅助检查
（1）血象。白细胞总数可增加，中性粒细胞升高。
（2）B型超声检查。既有助于诊断妊娠，又有助于确定有无肌瘤，具有较高的价值。
1.保守性治疗 一般认为对妊娠期子宫肌瘤红色变性采用保守性对症治疗，一周左右即可恢复，不需手术治疗，主要方法是休息、镇静、止痛。必要时给予抗生素预防感染。
2.手术治疗 当疑有肌瘤蒂扭转或对症治疗无效时，可行剖腹探查术。术中对肌瘤摘除应根据具体情况而定。如肌瘤有蒂或基底部不宽者，可行肌瘤摘除。而肌瘤位于肌壁间且较大时，手术摘除必然出血多，难以控制。术后需预防流产或早产。第五节妊娠期盆腔肿瘤蒂扭转随着预防医学的不断发展、抗生素的合理应用和血库的建立，使导致孕产妇死亡的常见产科并发症（如产后出血、产妇感染、妊娠期高血压疾病等）的发病率明显降低，而初孕年龄的推迟及性活动意识的转变，使肿瘤合并妊娠的发病率明显增加，约占妊娠妇女的1/1000，因此对妊娠的影响也越来越大。
一、概述
1.发病率较非孕期增高 临床上妊娠合并卵巢肿瘤一般是先有卵巢肿瘤存在然后妊娠。国内文献报道妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.08%~0.90%，国外文献报道的发生率为0.01%-13.56%。妊娠期卵巢肿瘤本身对胎儿的生长发育不会直接造成不良影响，但间接影响依然存在。随着妊娠子宫的增大，增大的卵巢进入腹腔后活动范围扩大，或产后子宫体积骤然减小，或体位突然改变时，易诱发卵巢肿瘤蒂扭转。妊娠期卵巢肿瘤蒂扭转的发生率为11%~50%，远高于非孕期的2%。
2.多发生于孕中期及产褥期 卵巢肿瘤蒂扭转可发生于妊娠的任何时期，但多见于妊娠中期及产褥期，文献报道发生于妊娠13~22周的占50%。孕中期卵巢的活动范围最大，产褥期宫底在10d内由脐耻之间下降至盆腔，这段时间均容易导致卵巢肿瘤蒂扭转。
3.有典型症状 蒂扭转好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，其典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。肿瘤破裂或感染时，有腹腔内出血、腹膜炎及休克的体征。
二、诊断
1.临床表现 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转的早期诊断较非孕期困难，临床上应结合病史和体征，辅以必要的辅助检查来诊断。因为许多孕妇担心早孕妇科内诊会引起流产而未做检查，耽误了早期诊断；子宫增大使盆腹腔脏器位置改变，疼痛部位改变；此外，由于受到增大子宫的掩盖，急腹症表现可不典型，难以迅速做出明确诊断。
（1）腹痛。表现为腹痛、腹肌紧张、腹部肿块等。
（2）感染。多继发于肿瘤的扭转或破裂后，患者可有发热。由于孕妇孕期生理变化，白细胞本身即轻度升高，发病时无特异性，可通过监测C反应蛋白的变化来了解感染进展。
2.查体 腹部触诊可扪及压痛的肿块，以蒂部最明显。肿瘤破裂后肿块可缩小或消失，随后出现全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张等表现，可有腹水征。
3.辅助检查 盆腔B超检查是孕期诊断卵巢肿瘤最可靠的方法。B超检查不应只偏重胎儿部分，而忽略对附件的检查。B超检查提示附件区包块，多普勒超声检查提示血流改变，均帮助诊断。及时、准确的诊断关系到一侧卵巢的存留。
三、鉴别诊断
1.附件炎 输卵管炎、卵巢炎、盆腔结缔组织炎症发生部位同样在附件区，且随着妊娠子宫增大而改变位置。但附件炎通常为双侧发生，伴阴道分泌物脓性改变。腹部触诊双侧附件区压痛明显，可能扪及肿大的输卵管，呈条索状。
2.阑尾炎 右侧卵巢肿瘤蒂扭转很难与妊娠期急性阑尾炎相鉴别，且妊娠期阑尾炎表现不如非孕期典型也容易造成误诊及漏诊。妊娠期阑尾的位置通常比右侧卵巢位置更高，有些已隐藏在子宫后部，阑尾炎时无典型的转移性右下腹痛。与卵巢肿瘤蒂扭转鉴别的辅助手段为超声检查。
四、治疗
由于发生扭转的卵巢肿瘤与肿瘤的直径、位置和成分有关，而直径在5cm左右的卵巢肿瘤最容易发生蒂扭转，因此孕前发现卵巢肿瘤直径>；5cm者建议手术治疗。手术时机以妊娠12~16周最佳，因为此期胎盘已形成，可替代卵巢黄体功能，子宫敏感性最低，子宫不太大，手术操作相对方便，流产率低。文献报道，择期手术流产率为1%~4%，低于急诊手术的14%~40%。早孕期实施卵巢肿瘤手术与中孕期同样适宜且安全。对晚孕期发现卵巢肿瘤者，因可使早产风险增加，如无并发症发生，应避免卵巢肿瘤手术。
因妊娠期盆腔血流丰富，增大的子宫影响手术操作，而手术本身又可刺激子宫，故手术应轻柔。不论是急诊手术还是择期手术，对子宫刺激越小，流产或早产的发生率就越低。
除能在短期内自行复位的妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转外，一经确诊，均应及早手术，以避免卵巢肿瘤蒂扭转后发生坏死、出血、破裂、感染及腹膜炎。一旦瘤体破裂，需切除患侧附件。处理肿瘤蒂时，如无血栓形成，可分次钳夹、切断，以减少局部组织牵拉对子宫的刺激。对囊性肿瘤（排除恶性），术中可先穿刺放液使肿瘤体积缩小、张力减低后，再行处理。术中常规检查对侧卵巢，如发现肿瘤，一并切除。近年来，随着内窥镜技术日臻成熟，腹腔镜亦适用于蒂扭转的部分病例。