§§§第一节异位妊娠
正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜生长发育，若受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（exrauterine pregnancy）。异位妊娠根据受精卵种植的部位不同，分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的90%~95%。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发生率约为1%，并有逐年增高的趋势，是孕产妇主要死亡原因之一，一直被视为是具有高度危险的妊娠早症。
一、输卵管妊娠
（一）概述
输卵管妊娠（fallopian pregnancy）是指受精卵在输卵管的某一部分着床并发育，其中壶腹部最多见，占50%"70%，其次为峡部，占25%"30%，伞部、间质部妊娠较少见。
（二）病因
在正常情况下卵子在输卵管壶腹部受精，然后受精卵在输卵管内缓慢移动，经历3~4d的时间进入宫腔。任何因素促使受精卵运行延迟，干扰受精卵的发育、阻碍受精卵及时进入宫腔都可以导致输卵管妊娠。
1.输卵管异常
输卵管异常包括结构和功能上的异常，是引起异位妊娠的主要原因。
（1）慢性输卵管炎。输卵管管腔狭窄，呈通而不畅的状态，影响受精卵的主要原因。
（2）输卵管发育异常。影响受精卵运送过程及着床。
（3）输卵管手术。输卵管妊娠保守性治疗、输卵管整形术、输卵管吻合术等以后，均可引起输卵管妊娠。
（4）输卵管周围疾病。不仅引起输卵管周围粘连，而且引起相关的内分泌异常、免疫异常以及盆腔局部前列腺水平、巨噬细胞数量异常使输卵管痉挛、蠕动异常。
2.受精卵游走
卵子在一侧输卵管受精，经宫腔进入对侧输卵管后着床（受精卵内游走）；或游走于腹腔内，被对侧输卵管捡拾（受精卵外游走），由于游走时间较长，受精卵发育增大，故着床于对侧输卵管而形成输卵管妊娠。
3.避孕失败
（1）宫内节育器。一旦带器妊娠则输卵管妊娠的可能性增加。
（2）口服避孕药。低剂量的纯孕激素不能有效地抑制排卵，却能影响输卵管的蠕动，可能引起输卵管妊娠。应用大剂量雌激素的事后避孕，如果避孕失败，输卵管妊娠的可能性增加。
4.辅助生育技术
辅助生育技术如人工授精、促排卵药物的应用、体外受精一胚胎移植、配子输卵管移植等应用后，输卵管妊娠的危险性增加。有报道施行辅助生育技术后输卵管妊娠的发生率约为5%。
5.其他
内分泌异常、精神紧张、吸烟等也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。
（三）病理
1.输卵管妊娠流产 多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵逐渐长大向管腔膨出，以发育不良的蜕膜组织为主形成的包膜难以承受胚胎的膨胀张力，胚胎及绒毛自管壁附着处分离，落入管腔。由于比较接近伞端，通过逆蠕动挤入腹腔，则为输卵管完全流产，流血往往不多。如受精卵仅有部分剥离排出，部分绒毛仍残留管腔内，形成输卵管不全流产。
2.输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，少数发生于输卵管间质部妊娠。输卵管峡部管腔狭窄，故发病时间较早，多在妊娠6周左右。绒毛侵蚀输卵管后穿破管壁，胚胎由裂口流出。输卵管肌层血管丰富。因此输卵管妊娠破裂的内出血较输卵管妊娠流产者严重，可致休克。亦可反复出血在阔韧带、盆腔和腹腔内形成较大的血肿。输卵管间质部局部肌肉组织较厚，妊娠可达12-16周才发生输卵管破裂，此处血管丰富，一旦破裂出血极为严重，可危及生命。
输卵管妊娠流产或破裂患者中，部分患者未能及时治疗，由于反复腹腔内出血，形成血肿，以后胚胎死亡，内出血停止，血肿机化变硬，与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。
（四）临床表现
输卵管妊娠的临床表现与病变部位、有无流产或破裂、发病缓急以及病程长短有关。典型临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。
1.症状
（1）停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多数停经6~8周。少数仅月经延迟数日，20%~30%的患者无明显停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
（2）腹痛。95%以上患者以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠未发生流产或破裂前由于胚胎生长使输卵管膨胀而产生一侧下腹部隐痛或胀痛。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。内出血积聚在子宫直肠陷四，刺激直肠产生肛门坠胀感，进行性加重。随着病情的发展，疼痛可扩展至整个下腹部，甚至引起胃部疼痛或肩部放射性疼痛。血液刺激横膈，可出现肩胛部放射痛。
（3）阴道流血。多为不规则点滴状流血，量较月经少，色暗红，5%患者阴道流血量较多。流血可发生在腹痛出现前，也可发生在其后。阴道流血表明胚胎受损或已死亡，导致HCG下降，卵巢黄体分泌的激素难以维持蜕膜生长而发生剥离出血。一般常在异位妊娠病灶去除后才能停止。也有无阴道流血者。
（4）晕厥与休克。其发生与内出血的速度和量有关。出血越多越快症状出现越迅速越严重。由于骤然内出血及剧烈腹痛，患者常感头晕眼花，恶心呕吐，心慌，并出现面色苍白，四肢发冷乃至晕厥，诊治不及时将死亡。
2.体征
（1）一般情况。内出血较多者呈贫血貌。大量出血时脉搏细速，血压下降。体温一般正常，休克患者体温略低。病程长、腹腔内血液吸收时可有低热。如合并感染，则体温可升高。
（2）腹部检查。一旦发生内出血，腹部多有明显压痛及反跳痛，尤以下腹患侧最为显著，但腹肌紧张较轻。腹部叩诊可有移动性浊音，内出血多时腹部丰满澎湃。
（3）盆腔检查。阴道内可有来自宫腔的少许血液，子宫颈着色可有可无，停经时间较长未发生内出血的患者子宫变软，但增大不明显，部分患者可触及膨胀的输卵管，伴有轻压痛。一旦发生内出血宫颈有明显的举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时后穹隆饱满触痛，子宫有漂浮感。血肿多位于子宫后侧方或子宫直肠陷四处，其大小、形状、质地常有变化，边界可不清楚。病程较长时血肿与周围组织粘连形成包块，机化变硬，边界逐渐清楚，当包块较大、位置较高时可在下腹部摸到压痛的肿块。
（五）诊断要点
根据上述临床表现，有典型破裂症状和体征的患者诊断并不困难，无内出血或症状不典型者则容易被忽略或误诊。当诊断困难时，可采用以下辅助诊断方法。
1.妊娠试验
β-IICG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，动态监测血IICG的变化，对诊断或鉴别宫内或宫外妊娠价值较大。由于异位妊娠时，患者体内的β-HCG水平较宫内妊娠低，正常妊娠时血β-HCG的倍增在48h上升60%以上，而异位妊娠48h上升不超过50%。采用灵敏度较高的放射免疫法测定血β-HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。
2.超声诊断
已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的声像特点：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚。②宫旁一侧可见边界不清、回声不均勻的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始血管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。③子宫直肠陷凹处有积液。由于子宫内有时可见假妊娠囊，易诊内。
3.阴道后穹隆穿刺术或腹腔穿刺术
是简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。由于子宫直肠陷凹是盆腔的最低点，少量出血即可积聚于此，当疑有内出血时，可用穿刺针经阴道后穹隆抽吸子宫直肠陷凹，若抽出物为陈旧性血液或暗红色血液放置10min左右仍不凝固，则内出血诊断较肯定。内出血量少，血肿位置较高，子宫直肠陷凹有粘连时，可能抽不出血，故穿刺阴性不能否定输卵管妊娠的存在。如有移动性浊音，亦可行腹腔穿刺术。
4.腹腔镜检查
适用于早期病例及诊断困难者。大量内出血或休克患者禁用。近年来，腹腔镜在异位妊娠中的应用日益普及，不仅可用于诊断，而且可用于疗。
5.子宫内膜病理检查
目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，只是对阴道流血较多的患者用于止血并借此排除宫内妊娠。病理切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。
（六）治疗
输卵管妊娠的治疗方法有：手术治疗和非手术治疗。根据病情缓急，采取相应处理。内出血多，出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等休克治疗，并立即进行手术。快速开腹后，迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶，暂时控制出血，同时快速输血输液，纠正休克，清除腹腔积血后，视病变情况采取根治性或保守性手术方式。对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗或手术治疗。近年来，由于阴道超声检查、血P-HCG水平测定的广泛应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断，早期诊断给保守治疗创造了条件。因此，目前处理更多地趋向于保守性治疗，腹腔镜微创技术和药物治疗已成为输卵管妊娠治疗的主流。
1.手术治疗
是输卵管妊娠的主要治疗方法。如有休克，应在抗休克治疗的同时尽快手术，手术方式可开腹进行，也可在腹腔镜下进行。
（1）根治性手术。对无生育要求的输卵管妊娠破裂者，可行患侧输卵管切除。开腹后迅速找到出血点，立刻钳夹止血，再进行患侧输卵管切除术，尽可能保留卵巢。腹腔镜下可以使用双极电凝、单极电凝及超声刀等切除输卵管。输卵管间质部妊娠手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
（2）保守性手术。主要用于未产妇，以及生育能力较低但又需保留其生育能力的妇女。包括：①年龄小于35岁，无健康子女存活，或一侧输卵管已被切除。②患者病情稳定，出血不急剧，休克已纠正。③输卵管无明显炎症、粘连，无大范围输卵管损伤者。
手术仅清除妊娠物而保留输卵管。一般根据病变累及部位及其损伤程度选择术式，包括输卵管伞端妊娠物挤出、输卵管切开妊娠物清除、输卵管造口（开窗）妊娠物清除及输卵管节段切除端端吻合。
2.药物治疗
一些药物抑制滋养细胞，促使妊娠物最后吸收，避免手术及术的症。
（1）适应证。
1）输卵管妊娠：①无药物治疗禁忌证。②患者生命体征平稳无明显内出血情况。③输卵管妊娠包块直径≦4Cm。④血β-HCG<；2000U/L。
2）输卵管妊娠保守性手术失败：输卵管开窗术等保守性手术后4%~10%患者可能残留绒毛组织，异位妊娠持续存在，药物治疗可避免再次手术。
（2）禁忌证。患者如出现明显的腹痛已非早期病例，腹痛与异位包块的张力及出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆；如B型超声已观察到有胎心，不宜药物治疗；有认为血β-HCG<；5000IU/L均可选择药物治疗，但β-HCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，随其滴度升高，药物治疗失败率增加；严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌证。
目前用于药物治疗异位妊娠主要适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。主要药物有：①甲氨蝶呤（MTX），为药物治疗首选。②氟尿嘧啶（5-FU），是对滋养细胞极为敏感的化疗药物。③米非司酮。④局部注射前列腺素。⑤氯化钾。⑥高渗葡萄糖局部注射。此外，中医采用活血化瘀，消症杀胚药物，也有一定疗效。
3.期待疗法
少数输卵管妊娠可能发生自然流产或溶解吸收自然消退，症状较轻无需手术或药物治疗。适应证：①无临床症状或症状轻微。②随诊可靠。
③输卵管妊娠包块直径<；3cm。④血β-HCG<；1000U/L，且持续下降。⑤无腹腔内出血。
无论药物治疗还是期待疗法，必须严格掌握指征，治疗期间密切注意临床表现、生命体，连续测定血β-IICG、B型超声、血红蛋白和红细胞计数。如连续2次血β-IICG不下降或升高，不宜观察等待，应积极处理。个别病例血β-IICG很低时仍可能破裂，需警惕。
输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳均应及早手术。手术治疗和非手术治疗均应注意合理使用抗生素。
二、其他部位异位好振
（一）宫颈任娠
1.概述
宫颈妊娠（cervicalpregnancy）指受精卵在宫颈管内着床和发育的妊娠。罕见而危险。临床上易误诊为难免流产。探查、搔刮子宫时可出现难以控制的大出血。
2.病因
宫颈妊娠发病可能与以下因素有关：①孕卵游走速度过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。②宫腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起子宫内膜病变、缺损、瘢痕形成、粘连。③子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤引起宫腔形状改变。④近年来助孕技术的应用，特别是IVF-ET的广泛应用，使宫颈妊娠的发病率有上升趋势。