2.雌激素加孕激素联合疗法
用口服复合短效避孕药21d，间隔1个星期，可以达到规律撤血的目的，而且可以同时达到避孕的效果。对不需要避孕的患者，一般治疗三个月就可以使子宫内膜厚度降至正常，这时可以停用口服避孕药，观察月经。若仍没有自然月经，还可用孕激素定期撤退治疗。
3.氯米芬
除可定期应用孕激素外，还可应用氯米芬诱导排卵，预防功血复发。该方法常用于青春期功血。
氯米芬（clomiphenecitrate，CC）是一种肖g类固醇药物，具有弱雌激素及抗雌激素的双重作用，是第一种人工合成的促人类排卵药物。国外商品名为Clomid及Serophene，国内商品名各为克罗米芬及舒经鼢。
（1）化学结构。氯米芬是三苯乙烯的衍生物，化学结构与己烯雌酚、他莫昔芬相似。化学名为2[P-（2-chloro-1，2-diphenylethenyl）phenoxy]三乙胺的双氯枸橼酸盐，有两种异构体，即反式（trarts，enclomiphene）和顺式（cis，zuclomi-phene）的混合物。国外制剂为38%反式氯米芬和62%顺式氯米芬的混合品。促排卵作用主要由顺式异构体引起。国内制剂顺式与反式异构体各占一半。作用略逊于国外制品，但不良反应也较少。
（2）药代与药理。口服氯米芬后吸收很快。循环中有效浓度为10"7mol/L水平，通过肝脏代谢，由粪便、尿、胆汁中排泄，应用放射性标记氯米芬研究显示半衰期约为5d，因此循环中药物的水平可以持续到早黄体期，口服6周后粪便中还可检出。
（3）作用机制。氯米芬作为一种弱雌激素，能与体内强雌激素一雌二醇竞争靶器官雌激素受体，解除内源性强雌激素对下丘脑垂体的负反馈抑制，促使下丘脑GnRH及垂体FSH、LH的分泌进而刺激卵泡发育，停药后若卵巢轴功能正常，则可继续分泌GnRH、FSH、LH；使卵泡继续发育达成熟阶段，并诱导LH/FSH峰而导致排卵。因此，在一个高雌激素环境中氯米芬有抗雌激素作用，相反，在低雌激素环境下氯米芬却有雌激素样作用。
氯米芬与靶细胞内雌激素受体结合可持续数周，比内源性雌激素结合受体的时间更久。氯米芬与靶细胞的许多结合位点起作用。目前尚不清楚哪些结合位点具有重要的治疗作用。
（4）用法与不良反应。氯米芬每片50mg，首次应用剂量50mg/d，在月经的第5d或孕激素撤退出血的第5d起共用5d，排卵效应多发生在停药后7-10d时，亦有延迟至20d者，治疗期间应加强基础体温的监测。若有效，则不必加量。若无效，可用黄体酮或甲羟黄体酮撤退出血第5天起再递加至100mg/d，共5d。对青春期功血患者止血后应用氯米芬的目的在于：①检验H-P-0轴的成熟程度；用氯米芬诱导排卵成功，提示H-P-0轴接近成熟。②由于抗雌激素作用，可以减少月经量。③调整周期。目的并不在于促排卵。通常连用不多于6个周期。
大量报道已证实氯米芬排卵率可达70%~80%。使用氯米芬的优点是价廉，无需特殊检查，缺点是长期效果不肯定，并有继发黄体功能不全可能。氯米芬在一般剂量范围内应用，不良反应很少。不良反应的发生和严重性与个体反应性高低有关，并不一定与剂量相关，因此不易预测。不良反应有：卵巢增大（15%），血管舒缩性潮热（11%），腹部不适（7.4%），乳房疼痛（2.1%），恶心呕吐（2.1%），神经过敏和失眠（1.9%），视觉症状（1-6%），其他如头痛、头晕、尿频、抑郁、乏力、荨麻疹、过敏性皮炎、体重增加，可恢复性脱发，均在1%以下。停药后很快消失。血管舒缩性症状与绝经后症状相似，停药即可恢复，很可能与氯米芬在下丘脑水平抗雌激素作用有关。卵巢增大和囊肿形成并不常见，巨大的卵巢囊肿和过度刺激综合征非常罕见。视觉症状很少见，典型的有视力模糊和闪光暗点，尤其在强光环境中。虽然这些视觉改变在治疗停止后可恢复，也应停用氯米芬。
（三）预防
功血是妇科内分泌门诊常见的疾病之一。青春期功血患者年龄小，缺乏应有的生理卫生知识，又羞于就诊，往往出血多或持续时间长而造成贫血，影响青春少女的健康和学习。尽管疾病的发生有它的生理因素，但其诱因可以是精神过度紧张、环境和气候的改变、过度疲劳、营养不良或代谢紊乱。重视精神心理因素及其保健工作对预防本病发生及再次发作也是非常重要的。另外，H-P-O轴的成熟需数年，因此，青春期功血的病程长。为此，在止血或周期调整一段时间或出现排卵后，并非意味着建立了周期性排卵功能，仍需继续随诊，预防再次发作。一次治疗后患者或家属常认为出血已止，病已痊愈而不再就医，往往在下一次大出血又发生贫血再来诊。反复出血长达数年，得不到恰当的治疗，严重影响身心健康。因此，需强调长期治疗、观察的重要性。长期随诊中可应用BBT监测病情。BBT简单实用，一般能比较准确地反映卵巢的排卵功能。随诊中，也须将治疗方案向患者和家属宣教，可便于她们主动参与，根据病情按照医嘱，及时随诊治疗。
更年期功血应保证患者无器质性病变，经过一定时期的调整周期，达到绝经的目的。§§§第二节闭经正常月经周期是由下丘脑一垂体一卵巢轴各个环节的内分泌功能所调节，如果任何一个环节发生障碍就会发生月经失调，甚至导致闭经（amenorrhea）。闭经是一种症状，导致该症状的原因很多也很复杂，而且涉及全身多个系统，甚至某些极特殊器官系统的病变也会引起闭经。因此，对闭经正确的诊断程序通常是要查明引起闭经的各器官系统的功能变化和疾病，为患者提供正确的诊疗方案，使患者花费最少时间和金钱，而得到正确及时的治疗。
一、定义及分类
目前认为有以下几种情况发生称为闭经：
（1）14岁无月经来潮且无第二性征发育。
（2）16岁虽有第二性征发育，但无月经来潮。
（3）曾有月经来潮，而现在至少在相当于3个以往月经周期的时间内无月经或停经6个月。
（4）曾有月经来潮，而现在之前连续9个月月经过少。
闭经的分类方式有多种，按曾经有无月经来潮分为原发性闭经和继发性闭经；按引起闭经发生的部位进行分类，分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、下丘脑性闭经；按血促性腺激素水平高低分为高促性腺激素性闭经、正常促性腺激素性闭经和低促性腺激素性闭经。每一种分类都有其优点和一定的局限性。
二、诊断与治疗
闭经病因错综复杂，与全身多系统多器官功能相关。因此，医师应该对闭经的患者进行详细的病史询问以及全面的体格检查，包括：有无精神心理障碍、长期剧烈运动、节食、应激、遗传病史、家族史、营养状况、体格异常、生殖道异常以及中枢神经系统疾病史等。本文将分别介绍原发性和继发性闭经的诊断鉴别程序。
（一）继发性闭经
继发性闭经最初的诊断应建立在详细的病史询问和体格检查上。首先要排除妊娠，其次了解有无甲状腺疾病史以及溢乳史，并体检有无溢乳。亚临床性甲状腺功能减退症导致闭经的可能性虽小，然而不正常的甲状腺激素会影响促性腺激素和催乳素水平，甚至垂体增生肥大而产生类似垂体肿瘤样影像。一个关于127名成年始发闭经妇女的研究结果表明，7.5%催乳素水平异常以及4.2%TSH水平异常。在闭经出现之前，甲状腺疾病的其他临床表现常先出现。轻度的甲状腺功能减退常出现月经过多或过少而不是闭经。因此，医师应该考虑检查甲状腺刺激素（TSH）。适当的对症治疗会使上述症状很快消失，月经恢复，垂体增生影像也相应恢复正常，但这需要几个月的时间。
患者如果有明显的催乳素升高、溢乳、头疼或视觉障碍应当接受影像学检查以了解有无垂体肿瘤。以往认为垂体肿瘤罕见并多发于男性，女性患者较难以诊断。实际上，垂体肿瘤较常见，能分泌大量糖肽类激素a亚单位，故测定促性腺激素以及a亚单位水平有助于鉴别垂体腺瘤的性质。如果催乳素水平高于100ng/ml（1000g/L）高度提示催乳素瘤，应当做垂体影像学检查，包括平片、CT和MRI。如果垂体肿瘤较大而催乳素水平≤100ng/ml，提示非分泌催乳素腺瘤的可能性大。除外垂体肿瘤，高催乳素血症第二常见原因就是药物所致（如口服避孕药、抗精神病药、抗抑郁药、抗高血压药、组胺H2受体阻断剂、阿片制剂等）。药物导致的催乳素升高通常小于100ng/ml。如果高催乳素血症与肿瘤没有关系，那么医师应该查找确定导致高催乳素血症的原因并给予相应治疗。如果MRI发现无症状的微腺瘤（小于10mm），应当动态复查催乳素和影像学检查来监测微腺瘤的进展。考虑到微腺瘤生长缓慢，在妊娠期间极少继续生长，术后复发率高，并且很少恶变，对微腺瘤的治疗应当集中在不孕、溢乳和乳房不适上。多巴胺受体激动药可以改善这些症状和不孕，但不能彻底抑制高催乳素血症和使肿瘤消失。溴隐亭很有效，但是卡麦角林比它更有效及更有耐受性。大的腺瘤可用多巴胺受体激动药治疗或是必要时经蝶骨切除。
在排除妊娠、甲状腺疾病和高催乳素血症后，剩下的继发性闭经的诊断可以根据以下程序逐一进行。
1.孕激素试验
帮助了解下生殖道通畅与否和判断内源性雌激素水平情况。通常在停用孕激素后2-7d，最长不超过14d出现撤退性出血。如果出现明显撤退性出血则为孕激素试验阳性反应，表明下生殖道通畅，有内源性雌激素分泌，子宫内膜对内源性雌激素有反应，但是下丘脑一垂体一卵巢轴功能减退，同时可以排除垂体肿瘤，按无排卵性不孕症方案进行治疗。如果只有点滴出血，表明内源性雌激素水平不足。如果没有撤退性子宫出血则是孕激素试验阴性反应，表明下生殖道不通畅，或雌激素不足，或者虽有内源性雌激素分泌，但因子宫内膜蜕膜化反应，给予孕激素后依然不能发生撤退性出血，如无排卵性高雄激素血症。
2.雌孕激素序贯试验
可以明确是否有子宫和下生殖道病变。如果有撤退性子宫出血则为雌孕激素序贯试验阳性，表明体内内源性雌激素水平缺如或低下，是下丘脑一垂体一卵巢轴或卵巢异常，可以排除子宫和下生殖道病变"如果没有撤退性子宫出血则为雌孕激素序贯试验阴性反应，表明病变部位在子宫或下生殖道，常见的有Asherman综合征（宫颈一宫腔粘连征）。
Asherman综合征是由于子宫内膜受到不同程度损伤而引起的一系列临床综合征。损伤严重时子宫内膜不能周期性增生脱落而表现为继发性闭经，此外还可表现为经血过少、痛经、流产或不孕。常见诱因有过度刮宫和严重盆腔感染；罕见诱因有子宫内膜结核感染、子宫血吸虫病以及席汉综合征。可做子宫造影和宫腔镜协助诊断，后者能明确了解子宫内膜微小病变。治疗包括局部治疗和激素治疗。局部治疗主要是分离粘连子宫内膜，以往多采用子宫扩张或刮宫术来分离粘连的子宫内膜，术后放置宫内节育器以防止术后再次粘连，但这种方法比较盲目。现在多采用子宫镜直视下直接切割、电灼或激光分离粘连内膜，术后放置弗雷导尿管，尿管顶端气囊内充盈3ml液体，7d后取出，效果明显优于以前方法。不论哪种方法都可能出现子宫黏膜再次粘连。同时术前、术后应用抗生素。激素治疗指术后给予大剂量雌激素口服2个月，于第三周起加服甲羟黄体酮一周（第四周停用）。初次治疗未恢复正常月经应重复治疗一次，有生育要求的患者更应坚持治疗。
3.促性腺激素水平测定
如果雌孕激素序贯试验阳性，提示内源性雌激素低下或缺乏，促性腺激素水平检测能够进一步发现异常的来源。促卵泡素（FSH）或黄体生成素（LH）升高表明卵巢异常（高促性腺素性性腺功能减退）。若FSH或LH正常则表明垂体或下丘脑异常（低促性腺素性性腺功能减退）。蝶鞍的磁共振（MRI）可以用来排除垂体肿瘤。正常的MRI表明闭经的原因在下丘脑。根据促性腺激素水平测定结果，可以将剩余的继发性闭经分为正常促性腺激素性闭经，高促性腺激素性性腺功能减退症以及低促性腺激素性性腺功能减退症。