§§§第一节功能失调性子宫出血
一、概述
功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）（以下简称功血）是由于调节生殖轴的神经内分泌机制失常所引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官均无器质性病变。但这一名词在不同地区的含义略有不同，在文献报道中造成了一些混乱。在美国，功能失调性子宫出血通常等同于无排卵性出血。在欧洲，当过多的出血不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠并发症或全身系统性疾病时，可以诊断为功能失调性子宫出血。功血可发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄，但最常见于生育期的两头，即青春期和更年期，生殖功能开始发育和衰退过程中两个神经内分泌系统波动大的阶段。少数发生于生殖期，如流产后，产后需要重新恢复排卵功能；也可发生于各种生活变动而发生异常出血。功血的发病率约占妇科门诊的10%。以无排卵型最为多见，占功血的80%~90%。该病的主要原因是：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血。每种异常出血的子宫内膜具有不同于正常月经的组织学特征，应有针对性地选择不同的性激素方案治疗。现在临床常规以性激素治疗为主的实践模式在多年的应用中证明了其有效性，如通过系统的激素治疗仍然不能有效控制阴道出血，应该考虑并仔细排除病变是由器质性病变引起。大量的、规律性的出血可见于有排卵性月经周期。在无特异性的病理因素存在时，不能排除是子宫内膜组织调节功能紊乱所致。
（一）正常月经出血
正常月经中的内膜出血机制虽十分复杂，但总的仍在雌、孕激素有序而波动的控制下进行的。妇女月经初潮后每月的月经来潮标志了妇女具有生殖功能。每个月经周期，其过程包括卵泡发育，分泌雌激素’内膜增殖，排卵后形成黄体，继续分泌雌激素，增加分泌孕激素，内膜变为分泌期；卵子未受精，内膜功能层在2~3d内脱落自宫腔内排出，一个生殖周期结束，表现为月经。内膜保留基底层为再开始一个新的周期内膜的生长。经期通常为4~6d，但有不少妇女短有2d，长有7d者。正常月经量为30ml，多于80ml将出现贫血。经血不凝，内膜不形成瘢痕。经血70%来自血管出血，5%来自细胞渗出，25%来自静脉破裂回流，除血外约半数含有内膜组织碎片及组织液。月经的主要细胞成分为血管与基质。有多种细胞因子参与月经过程，其中，前列腺素（prostaglandin，PG）、内皮素（endothelin，ET）溶酶体酶、基质金属蛋白酶（matrix met-aioproteinases，MMPs）、溶解纤维蛋白系统都有广泛参与。Baitd等（1996）总结了PGs在月经中的作用：PGs在内膜及经血中浓度高；PGs在内膜中合成与代谢受雌、孕激素的影响；在子宫内的PGF2引起月经和增强子宫收缩：PGF2使血管收缩，而PGI2使血管扩张；环氧化酶2（cyclo-oxygenase2，COX2）抑制剂减少经血量和抑制由于子宫收缩而产生的痛经，孕期抑制合成PG。虽然月经与PG之间的联系已有很强的证据，但确切的性质仍不清楚。
一般月经量不需要精确计算，因为月经病的诊断和治疗多依据患者自己所提供的月经周期、经量和出血时间等信息，尽管患者的观察与实际出血量有很多的出入。月经周期中的出血是排卵前雌激素下降的结果，然而月经周期间的出血则经常是病理性因素所致。
理解正常的月经生理是认识功血的基础和前提。月经性出血是自限性的，原因如下。
（1）月经是一种普遍的子宫内膜现象。由于月经开始和结束是与生殖激素精确的序贯调节有关，故月经的变化与子宫内膜发育各个阶段几乎同时出现。
（2）雌、孕激素的适当刺激维持子宫内膜结构的稳定性，避免了因组织脆性引起的子宫内膜随机性脱落。生殖激素的周期性变化引起子宫内膜有序且渐进性缺血、崩解，并与血管节律性收缩持续时间增加有关。
（3）月经伴有雌、孕激素的变化，或周而复始，或停止。子宫内膜节律性出血收缩引起缺血和内膜崩塌，并促进凝血因子从出血部位析出。雌激素活性的恢复对子宫内膜创面的止血起到重要的辅助作用。
（二）子宫内膜对雄、孚激素的反应
很显然，雌、孕激素撤退性出血并非是留体激素存在或作用引起的唯一的出血形式，还有雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血以及孕激素撤退性和孕激素突破性出血等形式。雌激素撤退性出血见于双卵巢切除术后、成熟卵泡放射、卵巢去势雌激素治疗中断后等。月经间期出血（排卵期出血）往往是促进排卵后雌激素下降引起。雌激素突破性出血是相对小剂量的内、外源性雌激素引起。雌激素水平对子宫内膜刺激的出血量和出血类型有一定关系。相对小剂量的雌激素可引起长期间歇性淋漓出血，另一方面，大剂量雌激素和持续性应用将引起长时间闭经，而后会突发严重的出血。孕激素撤退性出血仅出现于已接受了内源性或外源性雌激素刺激的子宫内膜增生的基础上。如果雌激素继续治疗而孕激素撤退仍然会引起孕激素撤退性出血。如果雌激素水平增加10-20倍则孕激素撤退性出血将被延迟。孕激素突破性出血出现在雌、孕激素剂量比例明显异常时。如雌激素不足而孕激素继续治疗时将引起间断性出血，类似于小剂量雌激素突破性出血，此种类型出血多见于应用长效单纯孕激素避孕时，如左炔诺酮（norplant，乐陪您）皮下埋植或长效甲经黄体酮（depoprovera）避孕针剂。
（三）无排卵月经
绝大多数无排卵月经出血都是雌激素突破或雌激素撤退性出血。最严重的出血常发生于高雌激素持续刺激相关的多囊卵巢综合征、肥胖、下丘脑一垂体一卵巢轴不成熟等的女性。在缺乏孕激素抑制子宫内膜生长和周期性子宫内膜脱落的情况下，子宫内膜异常增生的同时缺乏相应的组织结构的支持。子宫内膜组织血管密度异常增加，腺体呈现“背靠背”现象，而缺乏基质支持的基层，这种子宫内膜非常脆弱，可发生自发性浅表突破性出血。当一个出血灶愈合，而另一处会发生新的突破性出血。临床上典型的病例多数为青春期少女，其出血可持续数周而致严重贫血，也常发生于绝经过渡期妇女，常常因长期出血而担心自己罹患恶性肿瘤。存在这种出血时，子宫内膜的正常调节功能丧失，出血的并非是全部子宫内膜，而是部分子宫内膜不定时和不同步的出血。流血过多和时间延长不仅仅是因为子宫内膜组织脱落较多，更重要的是组织不规则、突然的随机破损并伴有多血管通道的开放。血管失去节律性收缩，螺旋动脉缺乏紧密的卷曲和规则的萎缩，因此不能于子宫内膜脱落后自行止血。无排卵性子宫内膜组织仅能依赖于内源性雌激素的“修复”作用达到局部止血的目的。这是一个恶性循环，因为这种修复是暂时的，当某一出血被很快修复而另一部的子内生新的突破性出。
（四）有排卵型功血
有排卵型月经过多的病理、生理变化主要发生在子宫内膜局部，其发病机制为子宫内膜局部调控异常，包括局部不同种类前列腺素（PG）生成量的比例失衡或纤维蛋白溶解（纤溶）功能亢进。有排卵性的特发性的月经过多常常与子宫黏膜下肌瘤、肌腺症、内膜息肉混淆。二、诊断要点
（一）临床表现
无排卵型功血患者的阴道流血症状有各种不同的临床表现。青春期功血多数于初潮后3年内发病。更年期功血发生在过渡期时，往往先有时间长短不等的闭经。育龄期妇女也有可能出现排卵型功血，往往症状较轻，以月经淋漓不尽为多，少有大出血。
（1）往往为完全没有周期规律的出血。表现为周期不规则，经期长短不一，血量多少不定，出血多时有大血块（表明出血速度较快），血色素可低至30-40g/L。当子宫内膜不是大片的完全脱落，而是区域性的坏死脱落，出血时间延长，有时可长达数月。也可表现为停经数周或数月后发生出血量多，正常或减少，出血可持续数周；也有更年期妇女出现周期尚规律，而经期延长，经量增多、正常或减少。
（2）出血过多导致贫血时，可出现贫血的症状，如头晕、头昏、乏力、耳鸣、活动后气促、心悸、下肢轻度水肿、食欲减退、多梦或失眠等。
（3）在长期及过多的雌激素影响下，可出现盆腔充血，导致下腹坠胀、面部或四肢水肿、乳房胀痛、情绪波动，烦躁、多梦、失眠等。
（4）盆腔检查一般在正常范围。子宫可稍肥大，质较软。两侧有时可有轻度压痛，可有单侧或双侧卵巢囊性增大，部分患者可有男性毛发分布。
（二）辅助检查
1.血液学检查
血常规可以正常，也可表现为各种程度的贫血。贫血程度对治疗方法的选择有重要意义。继发感染时白细胞和中性粒细胞会升高。必要时进行凝血机制方面的检查，包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数、出血时间、因子VII相关的因子测定等。肝、肾功能是筛查患者的常规手段，也是治疗用药的前提。
2.基础体温测定
多数呈单相基础体温，也可以表现为不典型双相或黄体功能不足。基础体温测定不仅提供了诊断的依据，还对观察治疗效果和是否恢复排卵提供参考证据。
3.激素测定
LH或FSH相对过多，或LH/FSH比例不协调，雌激素偏低，相当于处在卵泡期的雌激素水平，孕激素水平低，睾酮（T）水平相对高。也要注意测定IICG、PRL的水平，应该常规检测甲状腺功能。
4.阴道脱落细胞涂片检查
雌激素水平可以轻度低落，或正常，或高度影响。即致密核表层细胞占15%以上。
5.宫颈黏液涂片
可见不同等级的羊齿状结晶。年轻患者无性生活史时不宜采样。
6.诊断性刮宫
青春期功血经药物治疗无效者可考虑诊刮，更年期功血应首选诊刮，以明确是否内膜病变引起的出血。子宫内膜检查，可见增殖期，单纯增生，偶可见复合增生或不典型增生。刮宫不仅有助于诊断，同时有止血作用。刮宫时必须全面搔刮整个宫腔，注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量，以排除子宫内膜病变。
7.宫腔镜检查
在宫腔镜的直视下选择病变区进行活检，较盲目取内膜的诊断价值更高，尤其可排除早期宫腔病变，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
8.B型超声显像
了解有无引起子宫出血的其他参与因素，如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢肿瘤等。同时应用影像学检查可以确定子宫内膜的厚度，为制订治疗方案和监测治疗效果提供依据和基础对照值。
（三）诊断过程
功血的诊断必须以其定义为基础。急诊患者，根据病史、体检采用排除法诊断，在随诊中确诊。非急诊患者，直接诊断，即确定患者有生殖内分泌轴的调节异常，同时排除其他器质性病变。
确认为青春期功血的患者应对内分泌治疗有效。对“顽固性”子宫出血者，尤其是按功血治疗效果差者，不宜盲目行激素治疗或手术治疗，必须明确诊断。青春期异常子宫出血虽以功血为多，约占95%，但也应考虑生殖器结核、异常妊娠、血液病或恶性肿瘤的可能。更年期功血首次诊断应确认卵巢、子宫内膜正常，再次复发时，可以考虑直接进行内分泌治疗。
1.详细询问病史
常规病史中尤其注意初潮、月经史、发病年龄、发病情况、可能诱因及性激素治疗情况，伴发其他疾病或疾病史，如有无甲状腺、肾上腺、肝脏与血液病等及其治疗史。应注意了解患者的月经异常情况，有无放置宫内节育器，以及可能引起阴道出血的全身疾病和生殖器疾病病史。
2.全面体格检查
注意全身发育营养及精神状况，有无贫血、肥胖与多毛，有无泌乳、肝脾大及出血倾向，应行常规妇科检查，以除外全身性疾病及生殖器器质性病变。对于未婚少女，可优先选择B超进行检查，以排除生殖器官器质性病变。
3.选择适宜和灵敏的临床诊断方法
（1）超声。由于其无创伤和可重复性，对子宫内膜厚度测量及动态观察，可了解生殖器官状况，对功血的诊断和鉴别诊断很有帮助。
（2）诊断性刮宫和宫腔镜。无性生活史的青春期功血患者，仅对出血过多而药物治疗无效或可疑宫内病变者时，进行诊断性刮宫和宫腔镜。诊断性刮宫及病理可了解内膜病变和卵巢功能状态，并能直接有效地止血。宫腔镜可在直视下选点取材，发现宫腔内微小病变，减少误诊。但必须强调，诊刮和宫腔镜仅在必要时进行。
4.卵巢功能状态的判断
BBT是功血诊断中最常采用的简单易行的方法之一，结合其他监测指标可作为功血分型、观察疗效以及指导治疗的最简单易行的手段。动态观察阴道脱落细胞涂片，可了解体内雌激素生物活性。性激素测定结合BBT可以动态反映体内生殖内分泌状态和卵巢功能，在激素治疗前或在BBT指导下采血，测定FSH、LH、PRL、E2、P、T水平，可鉴别功血类型、P-COS和高PRL血症及其他发病原因，从而指导临床，制订治疗方案，使治疗更具有针对性。